便血

(一)發(fā)病原因
引起便血的疾病很多，現(xiàn)根據(jù)出血病變的性質(zhì)，將便血的病因分為5類。
1.炎癥、潰瘍性因素　如下消化道的黏膜發(fā)生炎癥或潰瘍時，因黏膜充血、水腫與潰瘍形成，當(dāng)炎癥或潰瘍侵蝕血管或血管通透性增加、小血管破裂均可發(fā)生便血。常見的疾病有：
(1)腸道感染性疾病：常見的有細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、真菌性腸炎、假膜性腸炎、小腸結(jié)核、結(jié)腸結(jié)核、小腸鉤蟲感染、結(jié)腸血吸蟲病、出血壞死性小腸炎等。
(2)炎癥性腸?。喝缈肆_恩病(Crohn病)或潰瘍性結(jié)腸炎。
(3)放射性結(jié)腸、直腸炎：多系盆腔惡性病變接受放射治療后，局部腸黏膜受到損傷后導(dǎo)致出血，常表現(xiàn)為反復(fù)、小量的便血。
(4)缺血性結(jié)腸炎：多見于患有動脈硬化的老年患者，系因腸系膜的血運發(fā)生障礙而使腸黏膜發(fā)生缺血、潰瘍形成所致。病變以結(jié)腸多見，臨床表現(xiàn)為在劇烈腹痛后解出暗紅或鮮紅色血便。
(5)白塞病(Behcet's disease)：本病病因未明，多認(rèn)為是免疫性血管炎引起血管閉塞，導(dǎo)致腸血供障礙而引起潰瘍性病變;也有學(xué)者認(rèn)為本病與感染或遺傳有關(guān)。潰瘍發(fā)生在回盲部者最為多見，且易發(fā)生出血。
(6)直腸或孤立性潰瘍：引起此種潰瘍的原因不甚明確，但潰瘍侵蝕血管即可引起出血。
(7)結(jié)腸應(yīng)激性潰瘍：近年來發(fā)現(xiàn)服用非甾體類消炎藥(NSAID)后，可導(dǎo)致便血，甚至表現(xiàn)為大出血，且多見于中老年患者。
炎癥、潰瘍性病變是便血的常見病因。多數(shù)直腸和乙狀結(jié)腸的炎癥與潰瘍可引起黏液膿血便;重型潰瘍性結(jié)腸炎、血吸蟲性肉芽腫可引起鮮血便;阿米巴痢疾常引起果醬色或暗紅色血便;少數(shù)腸結(jié)核或克羅恩病可發(fā)生大出血;出血壞死性小腸炎常排出暗紅、鮮紅或洗肉水樣便?？傊?，便血量及色澤常與病變大小、部位與出血速度有關(guān)。
2.血管性因素 出血系下消化道各種血管性病變，導(dǎo)致血管破裂或?qū)е履c系膜血管缺血、腸黏膜的血供障礙所致。常見的病因有：
(1)動靜脈畸形與血管發(fā)育不良：下消化道腸壁血管發(fā)育不良、畸形等血管性病變引起的出血，近10年來已引起重視，已成為便血的重要病因之一。可分為：
①海綿狀血管瘤。
②腸黏膜下血管發(fā)育不良。
③血管畸形。病變約70%發(fā)生于結(jié)腸，其中又以右半結(jié)腸或盲腸多見。少數(shù)血管畸形發(fā)生在小腸。
(2)遺傳性出血性毛細(xì)血管擴張癥(Ronda-Osier-Weber綜合征)：此綜合征可發(fā)生于全消化道，如發(fā)生在小腸時易發(fā)生出血。本病罕見，屬家族性遺傳性疾病。
(3)Dieulafoy?。翰∽儼l(fā)生在胃內(nèi)者最多見，如發(fā)生在小腸或結(jié)腸時可引起便血。此病以中、老年患者多見，出血多因黏膜下血管受到炎癥、潰瘍的刺激而發(fā)生破裂所致。
(4)直腸、結(jié)腸及小腸黏膜下靜脈曲張：門脈高壓癥患者，當(dāng)側(cè)支循環(huán)建立后，極少數(shù)患者回、結(jié)腸黏膜下靜脈可發(fā)生曲張，如發(fā)生破裂時可引起血便。在行脾切除及胃底血管橫斷手術(shù)后，回腸黏膜下的靜脈更容易發(fā)生曲張。
(5)長跑或耐力運動員便血：近年來發(fā)現(xiàn)以長跑或耐力運動員為誘因的疾病日漸增多，如馬拉松等長跑運動員，除少數(shù)可引起骨骼、肌肉及心臟病變外，發(fā)生消化道病變也有報道，可表現(xiàn)為便血，便血的原因除與痔核破裂外，還與腹腔內(nèi)臟器撞擊、振動及血液發(fā)生重新分布導(dǎo)致腸缺血有關(guān)(對發(fā)現(xiàn)便血的運動員立即進行腸鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)腸黏膜充血，伴糜爛出血灶形成等改變)。
(6)Wegener肉芽腫病：系原因不明的全身性血管炎性疾病，常具有鼻咽部、肺部病變及壞死性腎小球腎炎。該病有時可累及胃腸道，使小腸或結(jié)腸發(fā)生缺血、出血，重者可發(fā)生腸穿孔。
(7)腸系膜血管缺血性病變，可見于：
①腸系膜血管痙攣。
②腸系膜靜脈血栓形成。
③腸系膜動脈栓塞。
④缺血性結(jié)腸炎。腸系膜血管缺血性病變可因休克、動脈粥樣硬化、血管內(nèi)膜炎或繼發(fā)于伴有心房纖維顫動的心臟疾患(缺血性結(jié)腸炎在炎癥、潰瘍性因素中已有述及)。
(8)腹主動脈瘤：如果腹主動脈瘤破裂穿破小腸或大腸時，可導(dǎo)致下消化道大出血。
(9)內(nèi)、外痔核形成：內(nèi)、外痔核發(fā)生出血時，多為糞便表面帶血，或便后滴血。但少數(shù)情況下，內(nèi)痔出血后，血液可積聚于直腸壺腹部，當(dāng)血液一次排出時可表現(xiàn)為解暗紅或鮮紅色血便。痔核出血亦是常見的病因之一。
3.機械性因素
(1)空腸憩室：發(fā)生出血是憩室內(nèi)炎癥所致。
(2)結(jié)腸憩室或結(jié)腸憩室?。航Y(jié)腸多發(fā)性憩室在歐美國家已成為便血的重要原因之一，但在我國結(jié)腸多發(fā)性憩室較少見。
(3)美克耳(Meckel)憩室：多發(fā)生于回腸遠(yuǎn)端，70%～85%的患者可無癥狀，但有癥狀者其最常見的表現(xiàn)是出血。
(4)腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)：腸套疊好發(fā)于10歲以內(nèi)的嬰幼兒，60%以上的成人腸套疊是繼發(fā)于腸多發(fā)性息肉或腸道腫瘤。腸扭轉(zhuǎn)時間過長時，可因腸管的血運障礙而致出血。
(5)回盲瓣脫出：少數(shù)情況下，如回盲瓣脫出、發(fā)生嵌頓時可引起出血。
(6)結(jié)腸內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥：子宮內(nèi)膜組織異位于結(jié)腸黏膜時，當(dāng)女性患者月經(jīng)來潮時可發(fā)生血便，月經(jīng)周期結(jié)束時便血也隨之停止。
(7)肛瘺與肛裂：少數(shù)情況下肛瘺與肛裂可導(dǎo)致出血，但一般出血量不大。
(8)結(jié)腸鏡下行息肉切除術(shù)后、小腸或大腸手術(shù)后：息肉切除時如電凝不夠充分，則可導(dǎo)致電凝面出血。腸道手術(shù)時止血不充分亦可發(fā)生出血。
4.腫瘤性因素 下消化道的良、惡性腫瘤較多，是引起出血的重要病因之一。
(1)良性腫瘤：
①結(jié)腸息肉：包括家族性腺瘤性息肉病、Gardner綜合征、Turcot綜合征、幼年性息肉病、黑色素斑-胃腸道多發(fā)性息肉病(P-J綜合征)、增生性息肉病、炎性息肉等。是便血的重要病因之一。
②小腸平滑肌瘤、神經(jīng)纖維瘤等，較少見。
(2)惡性腫瘤：
①小腸惡性淋巴瘤：有時可表現(xiàn)為大出血。
②小腸腺癌：較少見。
③小腸、大腸類癌：引起出血較少見。
④結(jié)腸、直腸癌：是導(dǎo)致便血的常見原因之一，但出血量一般較小。
5.全身性疾病
(1)傳染?。簜?、副傷寒、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、重癥肝炎或暴發(fā)性肝衰竭等。
(2)血液?。貉巡?、腹型過敏性紫癜(Henoch型紫癜)、胃腸型惡性組織細(xì)胞病等。
(3)結(jié)締組織?。航Y(jié)節(jié)性多動脈炎(結(jié)腸結(jié)節(jié)性動脈周圍炎)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎累及腸道。
(4)其他：如嚴(yán)重敗血癥、食物中毒、汞中毒、尿毒癥等均可引起便血。
一般而言，幼兒、青少年便血以結(jié)腸息肉、腸套疊、美克耳憩室及炎癥性疾病為常見病因;中、老年患者則以腸道炎癥性病變、結(jié)腸、直腸癌、腸道血管性病變?yōu)槎嘁姴∫?肛周病變?nèi)缰毯恕⒏亓鸦虔浌茉诔扇艘嗖粦?yīng)忽視。
(二)發(fā)病機制
1.下消化道疾病
(1)肛管疾病：痔出血是由于排便時腹內(nèi)壓增高，導(dǎo)致痔內(nèi)靜脈叢血壓增高，加上硬糞塊的直接擦損使痔破裂所致。肛裂在兒童可見蟯蟲感染引起肛周瘙癢，抓破感染而形成，排便時劇烈疼痛伴有便血，量少而鮮紅。肛瘺最常繼發(fā)于肛管直腸周圍膿腫，少數(shù)繼發(fā)于腸結(jié)核。肛門附近，會陰部或骶尾部可見肛瘺外口，擠壓周圍可見膿液自瘺口流出。
(2)腸道炎癥性疾?。喝缂毙约?xì)菌性痢疾、急性出血壞死性腸炎、腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎等，均由不同病因所引起的不同部位腸黏膜的充血、水腫、糜爛、潰瘍出血甚至壞死。表現(xiàn)為膿血便、血水便甚至鮮血便。
(3)腸道腫瘤：結(jié)腸癌、直腸癌、小腸惡性淋巴瘤等主要因癌組織破潰或淋巴瘤組織破潰，而表現(xiàn)鮮紅色血便或伴有黏液與膿液的血便。小腸良性腫瘤，如小腸神經(jīng)纖維瘤、平滑肌瘤、腺瘤等出血較少，但瘤體較大可引起腸梗阻。小腸血管瘤感染、破裂可引起急性大出血。
2.下消化道血管病變 腸系膜動脈栓塞或腸系膜動靜脈血栓形成，腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等，因腸黏膜缺血、壞死、脫落，腸管發(fā)紺、水腫和大量漿液滲出，全層腸壁壞死，大量血性液體滲出，可出現(xiàn)腹瀉排出暗紅色血便。
3.全身性疾病 發(fā)病機制參見上消化道出血(嘔血與黑便)。