1.無并發(fā)癥的瘧疾 無并發(fā)癥的惡性瘧疾，其臨床表現(xiàn)非常類似于其他3種良性人類瘧疾。開始時(shí)其癥狀甚至可能比間日瘧還輕。其癥狀為頭痛、肌痛、乏力、煩躁不安，24～48h后出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)熱通常伴有畏寒、寒戰(zhàn)、偶爾伴有發(fā)冷僵硬。頭痛、肌痛會(huì)加重，并出現(xiàn)厭食。在單純惡性瘧原蟲感染時(shí)很少見到典型的間日熱，偶爾最高體溫可以超過39%，雖然肺功能檢查無明顯異常，但諸如咳嗽、呼吸急促等呼吸系統(tǒng)癥狀也會(huì)出現(xiàn)。肝、脾大，輕度腹部不適、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘也均常見。瘧疾感染所致的復(fù)雜臨床癥狀沒有特異性，對(duì)診斷沒有太大幫助。任何居住在或去過流行區(qū)的臨床單純表現(xiàn)為發(fā)熱的患者，都應(yīng)高度懷疑瘧疾，直到臨床證實(shí)為其他疾病。
在不同地區(qū)和人群中，急性瘧疾感染發(fā)展成為重癥瘧疾的比例不同。這一比例受到抗瘧治療的嚴(yán)重影響。據(jù)估計(jì)，在岡比亞兒童中，急性瘧疾感染發(fā)展成為重癥瘧疾的比例約為1%，在泰國的成年人中，瘧疾的死亡率為1%。
2.成人和兒童的比較 有報(bào)告在非洲兒童和無瘧疾免疫力的東南亞成人兩組人群中進(jìn)行了重癥瘧疾的研究，在這兩組人群中臨床表現(xiàn)差別顯著。
3.腦型瘧疾 重癥瘧疾引起意識(shí)損害的原因包括：發(fā)作的形式、低血糖、重癥酸中毒和低血壓(休克)。引起昏迷的非腦原因可以使腦型瘧疾惡化。在臨床工作中，任何患者只要被證實(shí)有惡性瘧原蟲感染和意識(shí)的損害或其他腦功能異常，都應(yīng)看作重癥患者，都要立即進(jìn)行抗瘧治療并進(jìn)行特別監(jiān)護(hù)。
(1)成人腦型瘧疾：通常表現(xiàn)為彌漫性、對(duì)稱性腦病，可由癲癇大發(fā)作所誘發(fā)，也可以在幾個(gè)小時(shí)內(nèi)逐漸發(fā)展而來，嚴(yán)格定義的腦型瘧疾要求：在外周血的涂片上發(fā)現(xiàn)無性繁殖階段的惡性瘧原蟲，癲癇發(fā)作后的昏迷至少持續(xù)30min，并排除其他原因所導(dǎo)致的腦病(如細(xì)菌性腦膜炎、病毒性腦病)，低血糖也應(yīng)被排除在外。不能被喚醒的昏迷有以下兩點(diǎn)要求，一是GCS(Glasgow’s coma scale)評(píng)分中運(yùn)動(dòng)評(píng)分≤3(失定向)，二是語言評(píng)分≤2(完全不能理解聲音的含義)。GCS中的睜眼部分評(píng)分意義不大，因?yàn)樵谀X型瘧疾患者中，盡管患者處于深昏迷，但眼睛是睜開的。局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征常見。盡管有輕度頸項(xiàng)強(qiáng)直，但細(xì)菌性腦膜炎引起的顯著的假性腦膜炎特征：畏光、高度頸項(xiàng)強(qiáng)直見不到。瞳孔對(duì)光反射、角膜反射存在，眼-頭、眼-前庭反射正常，而輻輳反射常出現(xiàn)障礙，原始反射如撅嘴反射可能出現(xiàn)，下頜反射通常是活躍的。可能會(huì)出現(xiàn)全身肌張力增高，踝陣攣很容易誘發(fā)，對(duì)稱性腱反射活躍。肌張力低下偶爾也可以見到。腹壁反射通常消失。在重癥患者，去腦強(qiáng)直(四肢伸性強(qiáng)直)、去皮質(zhì)強(qiáng)直(上肢屈曲、下肢伸直)可自發(fā)出現(xiàn)(在并發(fā)低血糖時(shí))，也可由有害刺激誘發(fā)。
在無瘧疾免疫力的成人中，驚厥的發(fā)生率要少于兒童，大約20%的腦型瘧疾出現(xiàn)驚厥，無意識(shí)障礙的患者很少發(fā)生驚厥，驚厥的發(fā)生同低血糖無關(guān)。
在成年患者，昏迷通常持續(xù)1～5天(平均2天)，但偶爾也可持續(xù)達(dá)2周，大多數(shù)患腦型瘧疾的成年人，從昏迷中醒來后無明顯神經(jīng)系統(tǒng)異常殘留。
(2)兒童腦型瘧疾：兒童腦型瘧疾的嚴(yán)格定義為：失去對(duì)疼痛刺激定位的能力。這項(xiàng)檢查不適用于年齡特別小的兒童。盡管Blantyre昏迷評(píng)分表不太準(zhǔn)確，但臨床上也常用，嚴(yán)格定義的腦型瘧疾評(píng)分≤2/5。較長一點(diǎn)的兒童可以用成年人GSC來評(píng)估。對(duì)于兒童，其他一些引起意識(shí)障礙的病因也應(yīng)考慮到，例如驚厥(比一般的良性驚厥有更長的發(fā)作后期)，低血糖(在早期，對(duì)靜脈注射葡萄糖反應(yīng)良好)及服用鎮(zhèn)靜藥，對(duì)于科學(xué)研究來說，確切的腦型瘧疾的定義很重要，但在實(shí)際臨床工作中，任何出現(xiàn)虛脫的瘧疾患兒(伴有或不伴有意識(shí)障礙)都應(yīng)按重癥瘧疾來治療。所謂虛脫是指在無攙扶的情況不能坐穩(wěn)，而正常的同齡人卻可坐穩(wěn)。在臨床上虛脫易于識(shí)別，需要緊急治療。對(duì)腦型瘧疾來說，從發(fā)熱到出現(xiàn)昏迷，非洲兒童一般為48h，這比沒有瘧疾免疫力的成年人短得多。他們的蘇醒也要快一些，通常為2～3天。在深昏迷的患者，輻輳反射異常，全身肌張力增高或降低，去皮質(zhì)或去腦狀態(tài)及角弓反張都可能出現(xiàn)，可發(fā)生腦干疝，繼之出現(xiàn)腦干體征，隨后患者就可能死亡。
在患瘧疾的非洲兒童中，驚厥是最常見的神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)，70%以上的腦型瘧疾患兒會(huì)出現(xiàn)驚厥。驚厥可作為腦型瘧疾的一部分出現(xiàn)，也可單獨(dú)出現(xiàn)。Crawley在一項(xiàng)研究中指出,腦型瘧疾患兒出現(xiàn)癲癇隨后收住院，這其中有25%患兒的腦電圖顯示有隱性的癲癇持續(xù)狀態(tài)。這些患兒，癲癇發(fā)作的臨床表現(xiàn)多種多樣，如不規(guī)則的呼吸方式，眼球震顫，手指和口角的輕微抽動(dòng)。在服用抗驚厥藥物后，這些患兒的癲癇發(fā)作會(huì)迅速終止。無意識(shí)障礙的惡性瘧疾患兒也常發(fā)生癲癇，特別是3歲以下的人群，其中的一些癲癇發(fā)作屬于熱性驚厥。
(3)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥：部分腦型瘧疾患兒雖生存下來，但卻殘留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，如共濟(jì)失調(diào)、皮質(zhì)盲和偏癱等，成為人類社會(huì)的巨大負(fù)擔(dān)。這些后遺癥往往同長期深昏迷、驚厥的反復(fù)發(fā)作和低血糖有關(guān)。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率可能在20%以上，但病后6個(gè)月這一比率就下降到了<5%。關(guān)于輕微的神經(jīng)精神后遺癥是否持續(xù)存在，有不同的說法?，F(xiàn)在還不清楚，腦型瘧疾是否對(duì)兒童的社會(huì)心理和智力發(fā)展有長期影響。
(4)其他一些神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：惡性瘧疾的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)不僅有昏迷、癲癇發(fā)作、神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，在越南的成年人中還有一種自限性的瘧疾后神經(jīng)系統(tǒng)綜合征。這種患者表現(xiàn)為急性意識(shí)障礙、精神錯(cuò)亂、癲癇發(fā)作或震顫。一項(xiàng)研究表明，從瘧原蟲的清除到神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的發(fā)作，平均歷時(shí)96h(6h～60天)，這種綜合征在所有惡性瘧疾患者中的發(fā)病率為0.12%，相對(duì)于無并發(fā)癥的瘧疾，它引發(fā)重癥的幾率通常要多300倍。一項(xiàng)隨機(jī)實(shí)驗(yàn)表明，這種綜合征更易發(fā)生在用甲氟奎進(jìn)行抗瘧治療的患者中，而用奎寧和磺胺多辛/乙胺嘧啶聯(lián)合進(jìn)行治療的患者則不常見。
1.流行病學(xué) 有在瘧疾流行區(qū)居住或旅行史，近年有瘧疾發(fā)作史或近期曾接受過輸血的發(fā)熱患者。
2.腦型瘧疾多發(fā)生在流行期中，多急起，高熱寒戰(zhàn)，昏迷與抽搐等。流行區(qū)嬰幼兒突然高熱、寒戰(zhàn)、昏迷，也應(yīng)考慮本病。
3.實(shí)驗(yàn)室檢查主要是查找瘧原蟲，通常找到即可確診。血片找瘧原蟲應(yīng)當(dāng)在寒戰(zhàn)發(fā)作時(shí)采血，此時(shí)原蟲數(shù)多、易找。需要時(shí)應(yīng)多次重復(fù)查找。并一定要做厚血片尋找。
如臨床高度懷疑而血片多次陰性，可做骨髓穿刺涂片查找瘧原蟲。
4.治療性診斷 臨床表現(xiàn)很像瘧疾，但經(jīng)多次檢查未找到瘧原蟲，可試用殺滅紅內(nèi)期原蟲的藥物(如氯喹)，治療48h發(fā)熱控制者，可能為瘧疾。
對(duì)于曾在瘧疾流行區(qū)居住過的、有意識(shí)障礙或癲癇發(fā)作的患者，都應(yīng)懷疑為腦型瘧疾。不管他們是否預(yù)防性的服用過抗瘧藥物。瘧疾也可通過紋叮咬以外的其他方式傳播，如輸血、污染的針頭或器官移植等，如沒有考慮到這一點(diǎn)有可能延誤診斷，這種延誤是非常危險(xiǎn)的。
如果一個(gè)重癥患者被高度懷疑為瘧疾，而第一次涂片是陰性的，也須根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行抗瘧的診斷性治療。

瘧疾急起高熱，熱型稽留或弛張者，類似敗血癥。但敗血癥全身中毒癥狀重;有局灶性炎癥或轉(zhuǎn)移性化膿病灶;白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高;血培養(yǎng)可有病原菌生長。
腦型瘧疾易與流行性乙型腦炎、中毒性痢疾、中暑相混淆。通常要仔細(xì)反復(fù)查找瘧原蟲。中毒性痢疾還應(yīng)做糞常規(guī)、培養(yǎng)。一時(shí)弄不清可先用抗瘧藥治療以等待結(jié)果。