臨床表現(xiàn)
一、流產(chǎn)的主要癥狀為出血與腹痛
(一)陰道流血：在妊娠3個(gè)月內(nèi)流產(chǎn)者，開(kāi)始時(shí)絨毛和蛻膜分離，血竇開(kāi)放，即開(kāi)始出血。當(dāng)胚胎全部剝離排出，子宮強(qiáng)力收縮，血竇關(guān)閉，出血停止。故早期流產(chǎn)的全過(guò)程均伴有陰道出血。晚期流產(chǎn)時(shí)，胎盤(pán)已形成，流產(chǎn)與早產(chǎn)及足月產(chǎn)相似，一般流血不多。
(二)腹痛：早期流產(chǎn)開(kāi)始流血后，宮腔內(nèi)存有血液特別是血塊，刺激子宮收縮，呈持續(xù)性下腹疼痛。晚期流產(chǎn)則先有陣發(fā)性子宮收縮，然后胎盤(pán)剝離，故陰道流血前即有腹痛。
腹痛與流血多數(shù)是進(jìn)行性的，與其臨床經(jīng)過(guò)及進(jìn)度有關(guān)。
二、流產(chǎn)的臨床分型
流產(chǎn)大多有一定的發(fā)展過(guò)程，雖然有的階段在臨床表現(xiàn)不明顯，且不一定按順序發(fā)展。但一般不外后列幾種過(guò)程，即臨床分型：先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)和完全流產(chǎn)。過(guò)期流產(chǎn)為流產(chǎn)發(fā)展的另一種特殊情況。習(xí)慣性流產(chǎn)是從其反復(fù)流產(chǎn)這一特點(diǎn)命名的。但兩者在流產(chǎn)過(guò)程中仍包含有以上臨床分型。
(一)先兆流產(chǎn)(threatened abortion)：有流產(chǎn)的表現(xiàn)，但經(jīng)保胎處理后，可能繼續(xù)妊娠至足月者。常發(fā)生在妊娠早期，僅有少量陰道流血，伴發(fā)輕微的間歇性子宮收縮。檢查時(shí)子宮口未開(kāi)大，羊膜囊未破裂，子宮大度與停經(jīng)月份相符，妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。
(二)難免流產(chǎn)或不可避免流產(chǎn)(inevitable abortion)：有以上過(guò)程，但胚胎繼續(xù)與子宮壁分離，流血時(shí)間長(zhǎng)，出血量增多，超過(guò)正常月經(jīng)量，且有血塊排出，陣發(fā)性下腹部疼痛加劇，為痙攣性或?yàn)閴嬅浉?。檢查子宮口逐漸開(kāi)大，妊娠月份較大的，有的羊膜囊已膨出或破裂;有的胚胎組織阻塞于子宮頸管中甚至露見(jiàn)于宮頸外口，流產(chǎn)勢(shì)必發(fā)生，妊娠已不能繼續(xù)。
(三)不全流產(chǎn)(imcomplete abortion)：常發(fā)生于較晚期妊娠(10周以后)，胎盤(pán)正在發(fā)育或已形成，流產(chǎn)時(shí)胎兒及部分胎盤(pán)排出，整個(gè)胎盤(pán)或部分胎盤(pán)仍附在子宮壁上，子宮不能很好收縮，以致陰道流血甚多。殘留的胎盤(pán)日久可形成胎盤(pán)息肉，反復(fù)出血，且易誘發(fā)感染。
(四)完全流產(chǎn)(complete abortion)：通過(guò)先兆及難免流產(chǎn)過(guò)程，在短時(shí)間內(nèi)胚胎組織完全排出，流血、腹痛停止。
(五)稽留流產(chǎn)(missed abortion)：亦稱過(guò)期流產(chǎn)或死胎不下。系指胚胎死亡而仍稽留于宮腔內(nèi)者，且孕產(chǎn)物一般多在癥狀產(chǎn)生后1～2個(gè)月內(nèi)排出。因此，皆規(guī)定胚胎停止發(fā)育后2個(gè)月尚未自然排出者，稱為稽留流產(chǎn)。孕婦多有早期妊娠先兆流產(chǎn)經(jīng)過(guò)，此后子宮不再長(zhǎng)大，反漸縮小，且亦不象一般妊娠那樣柔軟。妊娠試驗(yàn)從陽(yáng)性變?yōu)殛幮?，胎盤(pán)機(jī)化與子宮壁緊密粘連，不易分離。另一方面因性激素不足，子宮收縮力降低，不易排出而稽留宮腔。胚胎死亡后，胎盤(pán)溶解，產(chǎn)生溶血活酶進(jìn)入母體血液循環(huán)，引起微血管內(nèi)凝血，消耗大量凝血因子，稽留宮腔時(shí)間愈長(zhǎng)，引起凝血功能障礙的可能性愈大。近年來(lái)B超廣泛應(yīng)用于臨床，停經(jīng)6～7周時(shí)即可探及胎囊、胎芽。如疑及胚胎停止發(fā)育，可用B超觀察，及時(shí)做出診斷及處理。故有人提出現(xiàn)今是否再用稽留流產(chǎn)一詞，但臨床上也有癥狀不明顯，未引起患者注意，來(lái)診時(shí)胚胎死亡稽留宮腔為時(shí)較長(zhǎng)者。
(六)習(xí)慣性流產(chǎn)(habitual abortion)：連續(xù)3次以上自然流產(chǎn)稱為習(xí)慣性流產(chǎn)，且流產(chǎn)往往發(fā)生于同一月份，而流產(chǎn)的過(guò)程可經(jīng)歷前述的臨床分型。
診斷
一、首先應(yīng)確定是否流產(chǎn)
(一)詳細(xì)詢問(wèn)病史：有無(wú)停經(jīng)史，有無(wú)陰道流血，流血量，性質(zhì)，是否伴有腹痛及其他排出物等。
1、流產(chǎn)時(shí)子宮出血量一般較異位妊娠為多;與其他異常妊娠亦不同。異位妊娠多為點(diǎn)滴陰道流血;葡萄胎之流血常為暗紅色，也可反復(fù)流血，甚至發(fā)生大量陰道流血，如仔細(xì)檢查，有時(shí)在血中可查到水泡樣組織。功能失調(diào)性子宮出血?jiǎng)t多發(fā)生在生育期年齡的兩端，其發(fā)生在40歲以上者常有停經(jīng)史，雖陰道大量流血，但多無(wú)腹痛，很少雜有其他排出物。凡此種種情況，結(jié)合孕產(chǎn)史及有無(wú)避孕措施，不難區(qū)別。如有疑問(wèn)，可行診斷性刮宮，經(jīng)病理檢查，多可確診;也有利于治療。不少流產(chǎn)病例，確實(shí)誤診為功血。子宮肌瘤患者無(wú)明顯停經(jīng)史而有月經(jīng)過(guò)多及不孕史，檢查子宮大，如可觸及肌核，則診斷更為明確。
2、流血距末次月經(jīng)時(shí)間：即從末次月經(jīng)至開(kāi)始發(fā)生陰道流血的時(shí)間，在異位妊娠常較短;而在流產(chǎn)、葡萄胎則較長(zhǎng)。
3、流出血液的顏色：流產(chǎn)開(kāi)始時(shí)為鮮紅，時(shí)間長(zhǎng)方變?yōu)榘导t色或褐色。異位妊娠常為少量、色淡紅或褐色;葡萄胎則常為暗紅色。
4、腹部疼痛：流產(chǎn)、葡萄胎腹痛一般較輕，為陣發(fā)性，多在下腹部中央。異位妊娠為一側(cè)性下腹劇烈疼痛，可波及全腹，1～2日后逐漸減輕。功血時(shí)多無(wú)下腹部疼痛。子宮肌瘤可能有盆腔沉重感或痛輕。
5、了解停經(jīng)后有無(wú)早孕現(xiàn)象及流產(chǎn)之誘因，如性生活、負(fù)重、旅游等。
(二)雙合診：注意子宮的位置、大小、形態(tài)、硬度，子宮峽部是否特別柔軟，猶如子宮體部與子宮頸部失去連續(xù)性;兩側(cè)附件有無(wú)包塊或壓痛、抵抗;子宮頸口有無(wú)糜爛、出血，有無(wú)子宮頸息肉;并須鑒別流血是否出自子宮，如為流產(chǎn)，則流血必定來(lái)自子宮。
(三)輔助檢查。
二、確定為何種流產(chǎn)
各種流產(chǎn)所表現(xiàn)之臨產(chǎn)經(jīng)過(guò)不同，其處理原則亦不同，故必須確定何種流產(chǎn)。
陰道流血量少，子宮口未開(kāi)大，子宮大度符合停經(jīng)月份者，為先兆流產(chǎn)。子宮口開(kāi)大，羊膜囊突出，或已破裂，陰道流血量甚多，則為難免流產(chǎn)。出血多，排出部分組織，子宮小于停經(jīng)月份，為不全流產(chǎn)。有先兆流產(chǎn)史，子宮口未開(kāi)大，開(kāi)始時(shí)流血量多，胚胎組織排出后，陰道流血迅速減少或停止，檢查子宮口已閉，子宮收縮良好，為完全流產(chǎn)。子宮體小于停經(jīng)月份，妊娠試驗(yàn)陰性，則為過(guò)期流產(chǎn)。
習(xí)慣性流產(chǎn)
首先了解流產(chǎn)原因，強(qiáng)調(diào)夫婦同時(shí)診斷，不僅查女方，應(yīng)重視男性因素，有條件的醫(yī)院均已設(shè)立遺傳優(yōu)生咨詢門(mén)診。習(xí)慣性流產(chǎn)的診治為其重要內(nèi)容之一。
(一)詳細(xì)詢問(wèn)既往妊娠史、既往病史、家族遺傳史，有可疑遺傳病史應(yīng)繪制家譜圖。
(二)進(jìn)行全身系統(tǒng)檢查及婦科檢查。
(三)進(jìn)行必要的化驗(yàn)及輔助檢查。男方：精液常規(guī)、血型、染色體等。女方：陰道細(xì)胞涂片、宮頸評(píng)分、基礎(chǔ)體溫、血型、染色體、B超檢查子宮發(fā)育情況有無(wú)畸形等。
(四)可根據(jù)情況進(jìn)一步檢查：
1、疑子宮畸形除B超外，可行子宮輸卵管造影、子宮鏡、腹腔鏡檢查。
2、疑內(nèi)分泌異常，檢查空腹血糖?？山Y(jié)合基礎(chǔ)體溫行子宮內(nèi)膜病理檢查及放免查孕酮、LH、FSH、PRL、E2、T3、T4、TSH、17-OH、17-Cu等檢查，必要時(shí)可行顱腦CT，了解腦下垂體有無(wú)微腺瘤等。
3、疑特殊感染可查巨細(xì)胞病毒，弓形體、衣原體檢查。
4、有不良環(huán)境接觸史者，行SLE、微核、染色體畸變率檢查。
5、疑ABO血型不合者，進(jìn)一步檢查抗體效價(jià)。如妊娠期進(jìn)行間段檢查，抗體效價(jià)是否有改變。接受治療后效價(jià)是否下降。
三、有無(wú)流產(chǎn)合并癥

流產(chǎn)必須與功能性子宮出血、輸卵管妊娠、葡萄胎、子宮肌瘤、絨毛膜上皮癌等進(jìn)行鑒別。此外還應(yīng)鑒別各種類型的流產(chǎn)，以便明確診斷，根據(jù)不同類型選擇不同的治療。