Hunt及Hess將顱內(nèi)動脈瘤病人按照手術(shù)的危險性分為五級：
Ⅰ級：無癥狀，或輕微頭痛及輕度頸強(qiáng)直。
Ⅱ級：中度至重度頭痛，頸強(qiáng)直，除有腦神經(jīng)麻痹外，無其他神經(jīng)功能缺失。
Ⅲ級：嗜睡，意識模糊，或輕微的灶性神經(jīng)功能缺失。
Ⅳ級：木僵，中度至重度偏側(cè)不全麻痹，可能有早期的去皮質(zhì)強(qiáng)直及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。
Ⅴ級：深昏迷，去皮質(zhì)強(qiáng)直，瀕死狀態(tài)。
若有嚴(yán)重的全身疾患，如高血壓、糖尿病、嚴(yán)重動脈硬化、慢性肺病及動脈造影上有嚴(yán)重血管痙攣，要降一級。
先天性腦動脈瘤病人在破裂出血之前，90%的病人沒有明顯的癥狀和體征，只有極少數(shù)病人，因動脈瘤影響到鄰近神經(jīng)或腦部結(jié)構(gòu)而產(chǎn)生特殊的表現(xiàn)。如巨大型動脈瘤可引起顱內(nèi)壓增高的癥狀。動脈瘤癥狀和體征大致可分為破裂前先兆癥狀、破裂時出血癥狀、局部定位體征以及顱內(nèi)壓增高癥狀等。
1.癥狀和體征
(1)先兆癥狀：40%～60%的動脈瘤在破裂之前有某些先兆癥狀，這是因?yàn)閯用}瘤在破裂前往往有一個突然擴(kuò)大或漏血及腦局部缺血的過程。這些先兆癥狀在女性病人中出現(xiàn)的機(jī)會較多，青年人較老年人發(fā)生率高。各部位動脈瘤以頸內(nèi)動脈-后交通動脈動脈瘤出現(xiàn)先兆癥狀的發(fā)生率最高，后部循環(huán)的動脈瘤出現(xiàn)先兆癥狀最少。概括起來先兆癥狀可分為三類，即：
①動脈瘤漏血癥狀：表現(xiàn)為全頭痛、惡心、頸部僵硬疼痛、腰背酸痛、畏光、乏力、嗜睡等。
②血管性癥狀：表現(xiàn)為局部頭痛、眼面痛、視力下降、視野缺損和眼球外肌麻痹等，這是由于動脈瘤突然擴(kuò)大引起的。最有定側(cè)和定位意義的先兆癥狀為眼外肌麻痹，但僅發(fā)生在7.4%的病人。
③缺血性癥狀：表現(xiàn)為運(yùn)動障礙、感覺障礙、幻視、平衡功能障礙、眩暈等。以頸內(nèi)動脈-后交通動脈動脈瘤出現(xiàn)缺血性先兆癥狀最常見，可達(dá)69.2%，椎-基動脈動脈瘤則較少出現(xiàn)。這些表現(xiàn)可能與動脈痙攣以及血管閉塞或栓塞有關(guān)。
先兆癥狀中以頭痛和眩暈最常見，但均無特異性，其中以漏血癥狀臨床意義最大，應(yīng)注意早行腰穿和腦血管造影確診，早期處理以防破裂發(fā)生。從先兆癥狀出現(xiàn)到發(fā)生大出血平均為3周，動脈瘤破裂常發(fā)生在漏血癥狀出現(xiàn)后的1周左右。先兆癥狀出現(xiàn)后不久即可能有大出血，并且先兆癥狀的性質(zhì)和發(fā)生率及間隔時間與動脈瘤的部位有關(guān)，前交通動脈和大腦前動脈動脈瘤56.5%出現(xiàn)先兆癥狀，表現(xiàn)為全頭痛、惡心嘔吐，從癥狀開始到大出血平均間隔時間為16.9天;大腦中動脈48.8%有先兆癥狀，表現(xiàn)為全頭痛、運(yùn)動障礙、惡心嘔吐等，平均間隔時間為6天;頸內(nèi)動脈動脈瘤68.8%有先兆癥狀，表現(xiàn)為局限性頭痛、惡心嘔吐、眼外肌麻痹等，平均間隔時間為7.3天。
(2)出血癥狀：80%～90%的動脈瘤病人是因?yàn)槠屏殉鲅鹬刖W(wǎng)膜下腔出血才被發(fā)現(xiàn)，故出血癥狀以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的表現(xiàn)最多見。出血癥狀的輕重與動脈瘤的部位、出血的急緩及程度等有關(guān)。
①誘因與起?。翰糠植∪嗽趧用}瘤破裂前常有明顯的誘因，如重體力勞動、咳嗽、用力大便、奔跑、酒后、情緒激動、憂慮、性生活等。部分病人可以無明顯誘因，甚至發(fā)生在睡眠中。多數(shù)病人突然發(fā)病，通常以頭痛和意識障礙為最常見和最突出的表現(xiàn)。頭痛常從枕部或前額開始，迅速遍及全頭延及頸項(xiàng)、肩背和腰腿等部位。41%～81%的病人在起病時或起病后出現(xiàn)不同程度的意識障礙。部分病人起病時僅訴說不同程度的頭痛、眩暈、頸部僵硬，無其他癥狀;部分病人起病時無任何訴說，表現(xiàn)為突然昏倒、深昏迷、迅速出現(xiàn)呼吸衰竭，甚至于幾分鐘或幾十分鐘內(nèi)死亡。部分病人起病時先呼喊頭痛，繼之昏迷、躁動、頻繁嘔吐、抽搐，可于幾分鐘或幾十分鐘后清醒，但仍有精神錯亂、嗜睡等表現(xiàn)。
②出血引起的局灶性神經(jīng)癥狀：單純蛛網(wǎng)膜下腔出血很少引起局灶性神經(jīng)癥狀。但動脈瘤破裂出血并不都引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，尤其是各動脈分支上的動脈瘤，破裂出血會引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫。蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的神經(jīng)癥狀為腦膜刺激癥，表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)硬，克氏征陽性。因腦水腫或腦血管痙攣等引起精神錯亂(記憶力障礙、虛構(gòu)等)、偏癱(7%～35%)、偏盲偏身感覺障礙、失語和錐體束征(30%～52%)。7%～36%的病人出現(xiàn)視盤水腫，1%～7%的病人出現(xiàn)玻璃體下出血等。
腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫引起癥狀與動脈瘤的部位有關(guān)，例如大腦前動脈動脈瘤出血常侵入大腦半球的額葉，引起癡呆、記憶力下降、大小便失禁、偏癱、失語等。大腦中動脈動脈瘤出血常引起顳葉血腫，表現(xiàn)為偏癱、偏盲、失語及顳葉疝等癥狀。后交通動脈動脈瘤破裂出血時可出現(xiàn)同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹等表現(xiàn)。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫尚可引起癲癇，多為全身性發(fā)作，如腦干周圍積血，還可引起強(qiáng)直性抽搐發(fā)作。
③全身性癥狀：破裂出血后可出現(xiàn)一系列的全身性癥狀：
A.血壓升高：起病后病人血壓多突然升高，常為暫時性的，一般于數(shù)天到3周后恢復(fù)正常，這可能與出血影響下丘腦中樞或顱內(nèi)壓增高所致。
B.體溫升高：多數(shù)病人不超過39℃，多在38℃左右，體溫升高常發(fā)生在起病后24～96h，一般于5天～2周內(nèi)恢復(fù)正常。
C.腦心綜合征：臨床表現(xiàn)為發(fā)病后1～2天內(nèi)，一過性高血壓、意識障礙、呼吸困難、急性肺水腫、癲癇，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性心肌梗死(多在發(fā)病后第1周內(nèi)發(fā)生)，心電圖表現(xiàn)為心律失常及類急性心肌梗死改變，即Q-T時間延長，P波U波增高，ST段升高或降低，T波倒置等。意識障礙越重，出現(xiàn)心電圖異常的幾率越高。據(jù)報道蛛網(wǎng)膜下腔出血后心電圖異常的發(fā)生率為74.5%～100%。一般認(rèn)為腦心綜合征的發(fā)病機(jī)制為發(fā)病后血中兒茶酚胺水平增高，以及下丘腦功能紊亂引起交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。另外，繼發(fā)性顱內(nèi)高壓和腦血管痙攣亦可影響自主神經(jīng)中樞引起腦心綜合征。
D.胃腸出血：少數(shù)病人可出現(xiàn)上消化道出血征象，表現(xiàn)為嘔吐咖啡樣物或柏油樣便，系出血影響下丘腦及自主神經(jīng)中樞導(dǎo)致胃腸黏膜擴(kuò)張而出血。病人尚可出現(xiàn)血糖升高、糖尿、蛋白尿、白細(xì)胞增多、中樞性高熱、抗利尿激素分泌異常及電解質(zhì)紊亂等。
④再出血：動脈瘤一旦破裂將會反復(fù)出血，其再出血率為9.8%～30%。據(jù)統(tǒng)計(jì)再出血的時間常在上一次出血后的7～14天，第1周占10%，11%可在1年內(nèi)再出血，3%可于更長時間發(fā)生破裂再出血。第一次出血后存活的時間愈長，再出血的機(jī)會愈小。如病人意識障礙突然加重，或現(xiàn)在癥狀再次加重，癱瘓加重以及出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)體征，均應(yīng)考慮到再出血的可能，應(yīng)及時復(fù)查CT以確定是否有再出血。再出血往往比上一次出血更嚴(yán)重，危險性更大，故對已有出血史的動脈瘤病人應(yīng)盡早手術(shù)，防止再出血的發(fā)生。
(3)局部定位癥狀：動脈瘤破裂前可有直接壓迫鄰近結(jié)構(gòu)而出現(xiàn)癥狀，尤其是巨大型動脈瘤。破裂后可因出血破壞或血腫壓迫腦組織以及腦血管痙攣等而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。而這些癥狀與動脈瘤的部位、大小有密切關(guān)系，故在診斷上這些癥狀具有定位意義。常見的局部定位癥狀有：
①腦神經(jīng)癥狀：這是動脈瘤引起的最常見的局部定位癥狀之一，以動眼神經(jīng)、三叉神經(jīng)、滑車神經(jīng)和展神經(jīng)受累最常見。由于動眼神經(jīng)走行在顱底，并且行程較長，與大血管關(guān)系密切，故可在多處受到動脈瘤的壓迫而出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹。頸內(nèi)動脈后交通動脈分叉處的動脈瘤約20%的病人出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹;頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤亦可壓迫動眼神經(jīng)引起麻痹;大腦后動脈動脈瘤可在動眼神經(jīng)通過該動脈的下方時壓迫此神經(jīng)引起麻痹;頸內(nèi)動脈動脈瘤5%的病人出現(xiàn)滑車神經(jīng)麻痹或展神經(jīng)麻痹。動眼神經(jīng)麻痹表現(xiàn)為病側(cè)眼瞼下垂、眼球外展、瞳孔擴(kuò)大、光反射消失等，常為不完全性麻痹，其中以眼瞼下垂最突出，而瞳孔改變可較輕。頸內(nèi)動脈動脈瘤、基底動脈動脈瘤常壓迫三叉神經(jīng)后根及半月節(jié)而產(chǎn)生三叉神經(jīng)癥狀，其中以三叉神經(jīng)第1支受累最常見，發(fā)生率為10%;表現(xiàn)為同側(cè)面部陣發(fā)性疼痛及面部淺感覺減退，同側(cè)角膜反射減退或消失，同側(cè)嚼肌無力、肌肉萎縮，張口下頜偏向病側(cè)等。基底動脈動脈瘤最容易引起三叉神經(jīng)痛的癥狀。在少數(shù)病人中，可以出現(xiàn)三叉神經(jīng)麻痹的表現(xiàn)。
②視覺癥狀：這是由于動脈瘤壓迫視覺通路引起的。Willis環(huán)前半部的動脈瘤，例如大腦前動脈動脈瘤、前交通動脈動脈瘤可壓迫視交叉而出現(xiàn)雙顳側(cè)偏盲或壓迫視束引起同向偏盲。頸內(nèi)動脈床突上段動脈瘤可壓迫一側(cè)視神經(jīng)而出現(xiàn)鼻側(cè)偏盲或單眼失明。眼動脈分支處動脈瘤常引起病側(cè)失明。頸內(nèi)動脈分叉處動脈瘤可壓迫一側(cè)視神經(jīng)或視束，造成一側(cè)鼻側(cè)偏盲或同向性偏盲。大腦后動脈動脈瘤可因破裂出血累及視輻射及枕葉皮質(zhì)，而產(chǎn)生同向性偏盲或出現(xiàn)幻視等。由于在動脈瘤破裂出血時病人常伴有意識障礙故不易查出上述視覺癥狀，因此臨床上這些視覺癥狀的定位診斷意義不大。
③眼球突出：海綿竇段頸內(nèi)動脈動脈瘤破裂出血時，由于動脈瘤壓迫或堵塞海綿竇引起眼靜脈回流障礙，而出現(xiàn)搏動性眼球突出、結(jié)合膜水腫和眼球運(yùn)動障礙，并可在額部、眶部、顳部等處聽到持續(xù)性血管雜音。
④偏頭痛：動脈瘤引起的典型偏頭痛并不多見，其發(fā)生率為1%～4%。頭痛多為突然發(fā)生，常為一側(cè)眼眶周圍疼痛，多數(shù)呈搏動性疼痛，壓迫同側(cè)頸總動脈可使疼痛暫時緩解。這種動脈瘤引起的偏頭痛，可能是由于頸內(nèi)動脈周圍交感神經(jīng)叢功能紊亂所致。
⑤下丘腦癥狀：動脈瘤可直接或間接影響丘腦下部的血液供應(yīng)而引起一系列下丘腦癥狀，主要表現(xiàn)為尿崩癥、體溫調(diào)節(jié)障礙、脂肪代謝障礙、水電解質(zhì)平衡紊亂、肥胖癥及性功能障礙等。由破裂出血造成的下丘腦損害，可引起急性胃黏膜病變，而出現(xiàn)嘔血便血。
⑥其他癥狀：大腦中動脈動脈瘤破裂后可出現(xiàn)完全性或不完全性偏癱、失語。出血早期出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)下肢短暫輕癱，常為一側(cè)或雙側(cè)大腦前動脈痙攣，提示為前交通動脈動脈瘤。在少數(shù)病例中(0.3%)可于病側(cè)聽到顱內(nèi)雜音，一般都很輕，壓迫同側(cè)頸動脈時雜音消失。
(4)顱內(nèi)壓增高癥狀：一般認(rèn)為動脈瘤的直徑超過2.5cm以上的未破裂的巨大型動脈瘤或破裂動脈瘤伴有顱內(nèi)血腫時可引起顱內(nèi)壓增高。由于巨大型動脈瘤不易破裂出血，它所引起的癥狀不是出血癥狀而是類腦瘤癥狀，主要是動脈瘤壓迫或推移鄰近腦組織結(jié)構(gòu)引起，并伴有顱內(nèi)壓增高或阻塞腦脊液通路而加速顱內(nèi)壓增高的出現(xiàn)。巨大型動脈瘤引起的類腦瘤表現(xiàn)，除出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心嘔吐、視盤水腫外，尚有類腦瘤定位征，如鞍區(qū)動脈瘤，類似于鞍區(qū)腫瘤;巨大型大腦中動脈動脈瘤突入側(cè)裂可出現(xiàn)額顳腫瘤的表現(xiàn);巨大型基底動脈動脈瘤可侵及大腦腳、下丘腦、腦干，引起腦積水，類似于腦干腫瘤;巨大型小腦上動脈動脈瘤可突入橋小腦角，而出現(xiàn)橋小腦角腫瘤的體征。巨大型動脈瘤引起的眼底水腫改變，與破裂出血時引起的眼底水腫出血改變有所不同，前者為顱內(nèi)壓增高引起的視盤水腫，后者多為蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的視盤水腫、視網(wǎng)膜出血，這是由于血液從蛛網(wǎng)膜下腔向前充滿了神經(jīng)鞘的蛛網(wǎng)膜下腔，而使視網(wǎng)膜靜脈回流受阻所致。
(5)特殊表現(xiàn)：動脈瘤有時會出現(xiàn)一些特殊表現(xiàn)。例如，頸內(nèi)動脈動脈瘤或前交通動脈動脈瘤可出現(xiàn)頭痛、雙顳側(cè)偏盲、肢端肥大、垂體功能低下等類鞍區(qū)腫瘤的表現(xiàn)。個別病例亦可以短暫性腦缺血發(fā)作為主要表現(xiàn);少數(shù)病人在動脈瘤破裂出血后可出現(xiàn)急性精神障礙，表現(xiàn)為急性精神錯亂、定向力障礙、興奮、幻覺、語無倫次及暴躁行為等。
2.動脈瘤破裂后的變化
(1)動脈瘤破裂后腦血流量的變化：腦動脈瘤破裂后不論是否發(fā)生腦血管痙攣，多數(shù)病例可持續(xù)存在不同程度的平均腦血流量降低，破裂側(cè)降低更為明顯。腦動脈破裂后腦血流量的下降與腦血管痙攣、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫形成、腦室擴(kuò)大及顱內(nèi)壓升高等因素有關(guān)。破裂后并發(fā)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫形成后，平均腦血流量可明顯降低，即使血腫消失后，腦血流量仍持續(xù)低下。腦室明顯擴(kuò)大者，平均腦血流量亦明顯降低，但腦室引流后，腦血流量可明顯恢復(fù)。當(dāng)顱內(nèi)壓超過1.92kPa時，平均腦血流量可低于5μl/(g·s)。
(2)動脈瘤破裂后顱內(nèi)壓變化：動脈瘤破裂后顱內(nèi)壓的變化是一個重要而復(fù)雜的病理生理過程。顱內(nèi)壓的變化取決于動脈瘤破裂后的出血量、腦脊液吸收功能與循環(huán)通路是否異常以及腦水腫、腦梗死和腦血管痙攣的程度等。一般情況下人們常采用測定硬膜外壓力和腦室內(nèi)的壓力來代表顱內(nèi)壓的情況。按照Lundberg分類標(biāo)準(zhǔn)，腦室內(nèi)壓力0～1.33kPa(0～10mmHg)為正常壓力，1.47～2.67kPa(11～20mmHg)為輕度增高，2.8～5.33kPa(21～40mmHg)為中度增高，大于5.3kPa(>40mmHg)為重度增高。
①動脈瘤破裂后顱內(nèi)壓的變化類型：動脈瘤破裂后可出現(xiàn)以下幾種壓力變化類型：
A.蛛網(wǎng)膜下腔出血Ⅰ型：在動脈瘤破裂出血后硬膜外壓力垂直上升到8.64～21.12kPa(900～2200mmH20)，隨后在幾分鐘內(nèi)又降到相當(dāng)?shù)偷乃?。這種高峰持續(xù)8～10s，然后在數(shù)小時內(nèi)緩慢升高到較高水平，如病情好轉(zhuǎn)則壓力逐漸下降至正常，少數(shù)病人則保持較高水平壓力直至死亡。
B.蛛網(wǎng)膜下腔出血Ⅱ型：動脈瘤破裂出血后可觀察到硬膜外壓力急驟升高到17.76～21.12kPa(1850～2200mmH2O)，以后持續(xù)穩(wěn)定在這一水平，對過度換氣和脫水劑均無反應(yīng)，直至死亡。
C.B波：動脈瘤破裂后，在觀察腦室內(nèi)壓力變化時，可發(fā)現(xiàn)在任何水平上都可持久地記錄到B波。其波動范圍在0.67～6.67kPa，B波波幅的大小與病情的惡化與好轉(zhuǎn)有關(guān)。通過腦室引流、過度換氣、脫水劑及地塞米松的應(yīng)用，B波可減少或消失。動脈瘤破裂出血后早期顱內(nèi)壓升高可能與腦脊液循環(huán)通路障礙引起腦積水、動脈瘤破裂后急劇壓力升高致缺血性腦腫脹以及顱內(nèi)血腫形成有關(guān)，而晚期出現(xiàn)的持續(xù)性顱內(nèi)壓增高可能是腦血管痙攣引起的腦缺血、腦水腫所致。
②動脈瘤破裂后的病情分級與顱內(nèi)壓的關(guān)系：一般認(rèn)為級別越高，顱內(nèi)壓也越高。
③動脈瘤破裂后顱內(nèi)壓變化與再出血的關(guān)系：動脈瘤破裂出血后再出血者在出血前腦室內(nèi)壓力比沒有再出血者高得多。Voldby報道中有再出血的病人平均腦室壓力4kPa(30mmHg)，而沒有再出血者平均腦室內(nèi)壓力為2.67kPa(20mmHg)，動脈瘤再出血后均可發(fā)生顱內(nèi)壓升高，而顱內(nèi)壓力變化的類型為蛛網(wǎng)膜下腔出血Ⅰ型和蛛網(wǎng)膜下腔出血Ⅱ型。有關(guān)降低顱內(nèi)壓力是否會引起再出血，各學(xué)者觀點(diǎn)不一。Nornes認(rèn)為顱內(nèi)壓下降常引起再出血，而Voldby認(rèn)為降低腦室內(nèi)壓力不增加再出血率，反而再出血往往發(fā)生在腦室內(nèi)壓力較高的病人中。Lundberg和Voldby在他們的降低腦室內(nèi)壓力的研究中發(fā)現(xiàn)再出血率分別為16%和17%，與動脈瘤再出血率14%～30%相比無顯著差異。
(3)動脈瘤破裂后水、電解質(zhì)的變化：動脈瘤破裂后，約21.9%的病人發(fā)生水電解質(zhì)紊亂，最常見是低鈉血癥(114～130mmol/L)，占72%，其次為尿崩癥。據(jù)114例動脈瘤破裂后水電解質(zhì)紊亂的資料，其中男性50例，女性64例，年齡為12～83歲，平均49.8歲。低鈉血癥和尿崩癥的發(fā)生率分別為15.8%及6.1%。低鈉血癥發(fā)生于發(fā)病后13.5(6～26)天，平均持續(xù)9.3(4～18)天。尿崩癥發(fā)生在病后20.5(15～35)天，平均持續(xù)20.1(5～41)天。
①腦動脈瘤破裂后發(fā)生水電解紊亂的機(jī)制為：
A.血腫與出血壓迫或破壞了下丘腦。
B.由于腦血管痙攣，使下丘腦垂體系統(tǒng)產(chǎn)生了缺血性改變。
C.蛛網(wǎng)膜下腔出血后產(chǎn)生腦積水、導(dǎo)致第三腦室擴(kuò)大，壓迫下丘腦。
D.低鈉血癥除下丘腦功能障礙以不同途徑引起外，尚與脫水及鹽消耗有關(guān)。蛛網(wǎng)膜下腔出血后因下丘腦功能障礙，導(dǎo)致心房鈉尿肽分泌，引起腎臟鹽消耗。
②一般認(rèn)為影響水電解質(zhì)紊亂發(fā)生的因素有：
A.破裂的動脈瘤的部位：破裂的動脈瘤位于頸內(nèi)動脈和前交通動脈及大腦前動脈者，水電解質(zhì)紊亂多見。據(jù)報道頸內(nèi)動脈破裂后，發(fā)生水電解質(zhì)紊亂的機(jī)會為29.4%，在大腦前動脈及前交通動脈動脈瘤破裂者，發(fā)生率為26.8%，均明顯高于大腦中動脈動脈瘤(9.6%)。
B.意識分級：分級在Ⅲ、Ⅳ級者，發(fā)生水電解質(zhì)紊亂者(分別為21.4%和54.1%)明顯多于Ⅰ、Ⅱ級者(6.2%)。
C.腦池內(nèi)血量：無腦池內(nèi)積血者，水電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率低，有積血者發(fā)生率高。國外報道，經(jīng)CT掃描顯示蛛網(wǎng)膜下腔無高密度者10例均無水電解質(zhì)紊亂發(fā)生，而有高密度者30%發(fā)生水電解質(zhì)紊亂;額葉底部縱裂發(fā)生小血腫者，66.7%出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂。
D.腦血管痙攣：有腦血管痙攣者發(fā)生水電解質(zhì)紊亂者多見，并且腦血管痙攣越重，發(fā)生水電解質(zhì)紊亂的機(jī)會越多。嚴(yán)重腦血管痙攣者(管腔狹窄達(dá)50%以上)水電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率達(dá)38.4%。
E.腦積水：無腦積水者僅4.4%發(fā)生水電解質(zhì)紊亂，而出現(xiàn)輕、重度腦積水者，其發(fā)生率高達(dá)32.4%及73.3%。
3.不同部位的及特殊類型動脈瘤的臨床特點(diǎn) 有些部位的動脈瘤常引起特定的表現(xiàn)，認(rèn)識這些臨床表現(xiàn)對于臨床診斷有很大的幫助，不同部位的動脈瘤及特殊類型的動脈瘤的臨床特點(diǎn)如下：
(1)頸內(nèi)動脈動脈瘤：占動脈瘤的40%左右。最常見的部位為后交通動脈，其他部位有頸內(nèi)動脈海綿竇段、眼動脈起始處、頸內(nèi)動脈分叉處、脈絡(luò)膜前動脈等。發(fā)生在破裂孔到海綿竇一段的頸內(nèi)動脈上的動脈瘤，極為少見。以往以床突為界將頸內(nèi)動脈動脈瘤分為兩類，即床突上動脈瘤和床突下動脈瘤。床突上頸內(nèi)動脈動脈瘤包括眼動脈動脈瘤、后交通動脈動脈瘤、脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤及頸動脈分叉處動脈瘤，床突下頸內(nèi)動脈動脈瘤包括海綿竇段頸內(nèi)動脈瘤和部分眼動脈動脈瘤及巖骨部頸內(nèi)動脈動脈瘤。
①后交通動脈動脈瘤：約占動脈瘤總數(shù)的25%以上，完全位于后交通動脈者很少見，僅占4.4%，一般位于與頸內(nèi)動脈相接處或與大腦后動脈相接處，占95.6%。其左右分布無明顯差別，性別分布女性顯著多于男性，并且還有對稱發(fā)生的傾向。小型后交通動脈動脈瘤可刺激三叉神經(jīng)眼支引起前額痛、眼眶痛，或出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹，并較易破裂出現(xiàn)顱內(nèi)出血的癥狀。大型后交通動脈動脈瘤常引起動眼神經(jīng)麻痹，是后交通動脈動脈瘤最有價值的定位癥狀，病人出現(xiàn)復(fù)視、眼瞼下垂、眼球外展、瞳孔散大、光反射消失等。還可壓迫視神經(jīng)和視交叉而引起一側(cè)視力障礙、視神經(jīng)萎縮、同向性或雙顳側(cè)偏盲等。
②眼動脈動脈瘤：占動脈瘤的1.5%～8%，女性多見，多起自眼動脈起始部，瘤頸位于眼動脈上方與頸內(nèi)動脈的夾角中，少數(shù)由眼動脈直接長出。眼動脈動脈瘤往往同時發(fā)生在雙側(cè)對稱部位，即所謂的“影子動脈瘤”，常為多發(fā)性動脈瘤中的一個。21%～64%的眼動脈動脈瘤為多發(fā)性動脈瘤，且常常長成巨大型。
由于眼動脈動脈瘤與視神經(jīng)視交叉、頸內(nèi)動脈前床突、海綿竇等解剖關(guān)系密切，不僅手術(shù)困難，而且可壓迫這些鄰近結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)病側(cè)視力進(jìn)行性減退以致失明、視神經(jīng)萎縮、視野缺損等。部分病人可無明顯癥狀，僅偶然發(fā)現(xiàn)。有時可侵蝕視神經(jīng)孔造成視神經(jīng)孔擴(kuò)大。極少數(shù)病例動脈瘤可突入蝶竇，破裂出血時反復(fù)出現(xiàn)大量鼻出血。按其解剖形態(tài)可分為4型，即：A.視下型：最常見，瘤體水平實(shí)向中線方向，與頸內(nèi)動脈垂直，位于視神經(jīng)和視交叉下方;B.視外型：次之，瘤體突向前上方，位于視神經(jīng)視交叉的外側(cè);C.視上型：較少見，瘤體向內(nèi)、向上突出，位于視神經(jīng)與視交叉的上方，如為巨大型可突入鞍內(nèi)，占據(jù)整個鞍區(qū)，而類似鞍區(qū)腫瘤，有人將之單獨(dú)列為一型，即球型;D.竇內(nèi)型：少見，瘤體位于海綿竇內(nèi)。
③脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤：占動脈瘤的2%～4.5%。多位于脈絡(luò)膜前動脈的起始部及其附近，30%的病人為多發(fā)性，另一個動脈瘤常常是后交通動脈動脈瘤。并且兩個動脈瘤常互相靠近，形似單個動脈瘤。其臨床表現(xiàn)與后交通動脈動脈瘤相似，診斷較困難，只能在腦血管造影上才能鑒別。
④頸內(nèi)動脈分叉處動脈瘤：并不多見，占動脈瘤的4.4%～7%。男性多見，兒童動脈瘤常發(fā)生在此部位。有人報道兒童動脈瘤34%發(fā)生在該處。瘤頸與瘤體多向后、向上、向內(nèi)突起，瘤頸多從頸內(nèi)動脈和大腦前動脈的后方突出，并常與大腦前動脈粘連。小的動脈瘤可無癥狀，大型或巨大型者可表現(xiàn)為進(jìn)行性病側(cè)視力障礙和視神經(jīng)萎縮。
⑤海綿竇段頸內(nèi)動脈動脈瘤：占全部動脈瘤的2%～5%，占頸內(nèi)動脈系動脈瘤的14%。在腦血管造影上相當(dāng)于頸內(nèi)動脈的頸3段處。此處的動脈瘤93%呈囊狀，大型者占34%，中型占48%，巨大型占3%～45%，雙側(cè)同時發(fā)生者亦不少見，占21%。海綿竇段頸內(nèi)動脈動脈的臨床特點(diǎn)為：
A.發(fā)病年齡多在51～58歲，男女之比為1∶4.3～1∶23.3。
B.6%～50%的病人伴有高血壓，有些病人可能伴有Marfan綜合征、動脈狹窄等先天性疾病。
C.海綿竇段頸內(nèi)動脈瘤最常見的起源部位依次是前曲段(47%)、水平段(34%)及后曲段(9%)。
D.無癥狀的海綿竇段頸內(nèi)動脈動脈瘤占34%～40%。
E.臨床表現(xiàn)包括壓迫性癥狀及血管性癥狀兩類，57%～79%的病人出現(xiàn)壓迫性癥狀。
由于海綿竇內(nèi)含有Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ腦神經(jīng)及其周圍特殊結(jié)構(gòu)，動脈瘤可壓迫上述腦神經(jīng)及其鄰近結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)眼眶及前額疼痛，復(fù)視，動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)部分或完全麻痹，其中以展神經(jīng)麻痹出現(xiàn)最早;縮瞳纖維受累出現(xiàn)瞳孔散大、光反射消失，交感纖維受累表現(xiàn)為瞳孔縮小，大型動脈瘤可壓迫視神經(jīng)、視交叉、下丘腦而出現(xiàn)視力、視野障礙及垂體功能不全等。
海綿竇段頸內(nèi)動脈動脈瘤可分前、中、后三段，前段動脈瘤產(chǎn)生眼支癥狀，表現(xiàn)為額區(qū)感覺減退，角膜反射遲鈍;中段動脈瘤產(chǎn)生眼支和上頜支癥狀，除眼支癥狀外尚有面頰部感覺障礙，后段者產(chǎn)生完全的三叉神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為張口時下頜歪向病側(cè)，病側(cè)咀嚼肌無力或萎縮等。癥狀的輕重多與動脈瘤的起源部位、生長方向及大小有關(guān)。向前生長者可導(dǎo)致眶上裂綜合征;向后外側(cè)生長者侵及巖骨可產(chǎn)生耳聾及出血性耳炎;向內(nèi)側(cè)生長者可壓迫垂體柄而出現(xiàn)泌乳素分泌失控等;向外側(cè)生長則出現(xiàn)典型的海綿竇綜合征。14%～19%的病人出現(xiàn)血管性癥狀，包括蛛網(wǎng)膜下腔出血(6%～75%)、頸內(nèi)動脈海綿竇瘺、鼻出血(2.25%)、硬腦膜下血腫及動脈瘤遠(yuǎn)側(cè)腦梗死或缺血癥狀等。約9.2%的頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤破裂形成頸內(nèi)動脈海綿竇瘺，表現(xiàn)為額部疼痛、搏動性突眼、眼底靜脈增粗、出血、球結(jié)合膜水腫等。另外，80%～90%病人在額部或眼眶部可聽到血管性雜音，壓迫同側(cè)頸動脈雜音減弱或消失。如破入蝶竇可導(dǎo)致大量鼻出血，頸內(nèi)動脈動脈瘤突入蝶竇者占71%，而在頸內(nèi)動脈動脈瘤與蝶竇黏膜間無骨質(zhì)者僅占4%。該處動脈瘤發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血的機(jī)會為0%～40%，發(fā)生硬膜下血腫者少見。3.4%～4.5%的海綿竇段頸內(nèi)動脈動脈瘤因血栓形成而致頸內(nèi)動脈或其遠(yuǎn)側(cè)栓塞而產(chǎn)生腦缺血癥狀。約38%的病人顱骨平片有異常，多表現(xiàn)為瘤壁上有弧形鈣化影，前床突、眶上裂或鞍背、鞍底骨質(zhì)破壞等。4%～15%的眼動脈在海綿竇內(nèi)發(fā)生，因此，一些眼動脈分支或其稍遠(yuǎn)側(cè)床突旁頸內(nèi)動脈動脈瘤可能完全位于海綿竇內(nèi)，手術(shù)時要注意。
⑥巖骨部頸內(nèi)動脈動脈瘤：巖骨部頸內(nèi)動脈動脈瘤罕見。其主要臨床癥狀為聽神經(jīng)受損，約50%的病人有此癥狀，表現(xiàn)為耳鳴、耳聾或聽覺過敏等，有時可有面神經(jīng)及三叉神經(jīng)受累的癥狀。多數(shù)病人可在鼓膜下發(fā)現(xiàn)有一紫色搏動性腫物。破裂出血時而表現(xiàn)為鼻或耳中噴出大量動脈血。
(2)大腦前動脈動脈瘤：占動脈瘤的31.5%～36%。可引起單側(cè)失明、嗅覺障礙等，亦可完全無癥狀，破裂出血形成額葉血腫可出現(xiàn)精神癥狀及對側(cè)下肢癱瘓。其中以前交通動脈動脈瘤最常見，其次為大腦前動脈遠(yuǎn)端動脈瘤，大腦前動脈主干上動脈瘤少見。
①前交通動脈動脈瘤：占全部動脈瘤的28%～30%，是動脈瘤的好發(fā)部位之一。其特點(diǎn)為：
A.85%的病人可伴有Willis環(huán)發(fā)育異常。
B.由于前交通動脈僅3～4mm長，故常累及雙側(cè)大腦前動脈。
C.小型動脈瘤可無癥狀，破裂后可產(chǎn)生額部頭痛、昏迷、智能障礙、精神錯亂。
D.大型或巨大型動脈瘤可直接壓迫視交叉、下丘腦而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，有時可類似顱底腦膜瘤的表現(xiàn)。
E.透明隔腔出血是前交通動脈瘤破裂的特異CT表現(xiàn)之一。
②大腦前動脈遠(yuǎn)端動脈瘤：占動脈瘤的2%～4.5%。常發(fā)生在胼周動脈上，少數(shù)在額極動脈或胼緣動脈上。未破裂者多無癥狀，破裂后可出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)。有時胼周動脈動脈瘤可同時累及兩側(cè)動脈，類似前交通動脈動脈瘤，這類病人的前交通動脈可以缺失。
③大腦前動脈主干動脈瘤;較少見，僅占全部動脈瘤的0.76%～1.5%。常位于視交叉上方，體積往往較小。小型者無癥狀，大型或巨大型動脈瘤可壓迫視神經(jīng)、視交叉、嗅束而出現(xiàn)視力障礙，視野中心暗點(diǎn)或失明、額側(cè)上1/4視野缺損、嗅覺障礙，有時還會出現(xiàn)視盤水腫。其多發(fā)性為大腦前動脈主干動脈瘤的特點(diǎn)之一，此段動脈瘤多發(fā)性高達(dá)24.1%～44.1%。
(3)大腦中動脈動脈瘤：并不少見，占動脈瘤的11.7%～33%。大多數(shù)位于側(cè)裂內(nèi)主干的分叉處，少數(shù)在其主干或遠(yuǎn)端分支上。多以蛛網(wǎng)膜下腔出血為首先癥狀，有時以癲癇或進(jìn)展性偏癱為主要表現(xiàn)，常無動眼神經(jīng)麻痹。破裂后約49.8%易形成腦內(nèi)或硬膜下血腫，出現(xiàn)偏癱、失語、同向偏盲等。
①大腦中動脈主干動脈瘤：發(fā)生率為3.6%。其動脈瘤體積較小，多無癥狀，有時可出現(xiàn)偏頭痛。由于這段動脈有重要穿動脈供應(yīng)基底節(jié)和內(nèi)囊，故破裂出血后常發(fā)生嚴(yán)重偏癱、失語、偏盲等。
②大腦中動脈分叉處動脈瘤：占動脈瘤的12%左右，是大腦中動脈最常發(fā)生動脈瘤的部位。破裂前無癥狀，若動脈瘤內(nèi)血凝塊脫落可造成大腦中動脈栓塞而突發(fā)偏癱、抽搐等。此處動脈瘤常長成巨大型。破裂后可引起相應(yīng)癥狀及體征。
④大腦中動脈周圍支動脈瘤：很少見，約占14%。破裂前無明顯癥狀，破裂后可出現(xiàn)抽搐、偏癱等。
(4)大腦后動脈動脈瘤：較少見，占全部動脈瘤的0.6%～4% ，占椎-基動脈動脈瘤的1%～15.4%。常發(fā)生在與后交通動脈及額前支交接的兩個部位。其特點(diǎn)為：
①與后交通動脈交接處的動脈瘤可產(chǎn)生動眼神經(jīng)麻痹或動眼神經(jīng)交叉癱。
②與額前支交接處的動脈瘤可出現(xiàn)同向性偏盲、額葉癲痛等。
③3/4的病人以蛛網(wǎng)膜下腔出血為首發(fā)癥狀，其他癥狀尚有偏癱、Weber綜合征、滑車、展、面神經(jīng)麻痹等。
④約80%長成巨大型動脈瘤而壓迫腦干出現(xiàn)對側(cè)偏癱、延髓性麻痹或精神癥狀等。
⑤常伴有胎兒型大腦后動脈。
(5)基底動脈動脈瘤：占全部動脈瘤的5%～8%?；讋用}動脈瘤的發(fā)生部位分基底動脈分叉部、基底動脈主干及基底動脈起始部等。其臨床特點(diǎn)為：
①基底動脈分叉部動脈瘤(占2%)，以兩側(cè)大腦后動脈的分叉部最常見，占34%～51% ，由于其位置深在，手術(shù)極為困難;損傷其穿動脈時可引起昏迷、視力障礙、內(nèi)分泌紊亂及自主神經(jīng)失調(diào)等。此部位的動脈瘤瘤頂70%指向上方，10%～15%指向腹側(cè)，余指向背側(cè)。
②基底動脈主干上的動脈瘤占椎-基動脈系動脈瘤的15%～25%，多發(fā)生在小腦上動脈和小腦前下動脈。小腦上動脈動脈瘤可壓迫動眼或滑車神經(jīng)出現(xiàn)腦神經(jīng)麻痹，也可累及三叉神經(jīng)而引起三叉神經(jīng)痛;小腦前下動脈動脈瘤可引起同側(cè)面肌痙攣，或類似橋小腦角腫瘤的表現(xiàn)或出現(xiàn)梅尼埃綜合征。
③大型動脈瘤除引起上述癥狀外，尚可梗阻中腦導(dǎo)水管和第四腦室而出現(xiàn)腦積水，甚至視盤水腫，壓迫雙側(cè)大腦腳和動眼神經(jīng)而出現(xiàn)下肢無力或癱瘓、動眼神經(jīng)交叉癱，壓迫丘腦可出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂。
④基底動脈動脈瘤很少發(fā)生破裂，但破裂時，病人出現(xiàn)劇烈枕部疼痛、昏迷、角弓反張、去皮質(zhì)強(qiáng)直、延腦麻痹等。
(6)椎動脈動脈瘤：少見，占全部動脈瘤的3%～5%，占椎基動脈系動脈瘤的20%～30%。主要發(fā)生在顱內(nèi)段，以椎動脈匯入基底動脈或小腦后下動脈交接處較常見，分別占37%及60%。其特點(diǎn)為：
①以小腦后下動脈連接處動脈瘤最常見，可出現(xiàn)小腦動脈閉塞的癥狀，如共濟(jì)失調(diào)、延腦損害等，有時出現(xiàn)頭暈、耳鳴等類梅尼埃綜合征表現(xiàn)。
②如動脈瘤突入頸管內(nèi)可產(chǎn)生高頸髓及延髓受壓的癥狀。
(7)多發(fā)性動脈瘤：指顱內(nèi)同時有2個或2個以上的動脈瘤。尸檢統(tǒng)計(jì)多發(fā)性動脈瘤占全部腦動脈瘤的20%～31.4%。其中，2個動脈瘤者占14%～17%，3個動脈瘤者占3.4%～3.9%，4個和4個以上者1.1%～1.2%。而血管造影的統(tǒng)計(jì)數(shù)字則較低，多發(fā)性動脈瘤僅為6%～18.5%。多發(fā)性動脈瘤傾向于發(fā)生在兩側(cè)及對稱的部位上，特別是頸內(nèi)動脈及大腦中動脈上。同一條動脈的多發(fā)動脈瘤僅占全部動脈瘤的2.8%，占多發(fā)性動脈瘤的16.9%，以頸內(nèi)動脈最多，其次為大腦中動脈。一個動脈瘤位于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，另一個位于椎基底動脈系統(tǒng)者占全部多發(fā)性動脈瘤的3%～8%，而兩個動脈瘤均位于椎基底動脈系統(tǒng)者只占0.45%～1.2%。
臨床特點(diǎn)為：
①女性多見，男女之比為1∶5，3個以上動脈瘤的男女之比為1∶11。
②病人好發(fā)年齡在43～70歲。
③74%病例動脈瘤為2個，3個動脈瘤者占18.6%，4個以上者占7.5%，少數(shù)在5個或5個以上。
④均位于幕上者占80%，均位于幕下者占9%，幕上、下者占11%;47%病人其兩個動脈瘤位于對側(cè)對稱部位，21%病人的兩個動脈瘤位于同側(cè)，29%的病人一個動脈瘤發(fā)生在中線部位，另一個在一側(cè)。
⑤多發(fā)性動脈瘤常見的部位依次為頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、前交通動脈、椎-基動脈，但易破裂的動脈瘤部位卻是前交通動脈(62%)、大腦中動脈(27%)，其他動脈瘤破裂率發(fā)生較高的有基底動脈、小腦后下動脈和后交通動脈等。
⑥動脈瘤多數(shù)在5mm或更小，而破裂動脈瘤多在6mm或更大。
⑦根據(jù)臨床體征難以定出破裂動脈瘤的部位。
⑧發(fā)生在同一條動脈上的多個動脈瘤，以頸內(nèi)動脈最多，占70%，大腦中動脈次之，占20%，再次為前交通動脈占10%。同一動脈上多發(fā)動脈瘤數(shù)目多為2個，可同時伴有其他動脈上的動脈瘤。
(8)未破裂的動脈瘤：未破裂的腦動脈瘤在臨床報道中占10%，而在尸檢資料中占2%。其特點(diǎn)為：
①年齡主要在40～69歲，女性稍多于男性。
②動脈瘤大部分位于Willis環(huán)的前部，在床突下的動脈瘤多位于交通動脈、大腦中動脈及大腦前動脈。
③一般認(rèn)為動脈瘤直徑在7～8mm時出現(xiàn)癥狀，而達(dá)10mm時則破裂。
④臨床上多表現(xiàn)為急性發(fā)作單側(cè)血管性偏頭痛，可在24h內(nèi)自行緩解，亦可表現(xiàn)為遲發(fā)性癲癇、進(jìn)行性腦缺血及假腦瘤(伴動眼神經(jīng)麻痹及視盤水腫)。
⑤未破裂的動脈瘤手術(shù)危險性比破裂者為小，術(shù)后極少發(fā)生腦血管痙攣。
未破裂的腦動脈瘤的總危險率(可能破裂的危險及手術(shù)的危險)為1%～5%，其10年內(nèi)出血及致死性出血的危險性分別為11.5%和6.6%。也有人報道未破裂的動脈瘤手術(shù)無死亡，手術(shù)致殘率很低，6%～12%的病人遺有永久性神經(jīng)功能缺失。因此，對于未破裂的動脈瘤多主張手術(shù)治療。
(9)巨型動脈瘤：動脈瘤的大小≥2.5cm者稱巨型動脈瘤，女性多于男性，北京天壇醫(yī)院的巨型動脈瘤占顱內(nèi)動脈瘤的7.8%。巨型動脈瘤以頸內(nèi)動脈最多見，其次為大腦中動脈，巨型大腦中動脈瘤占大腦中動脈瘤的13%。巨型動脈瘤多發(fā)生在頸內(nèi)動脈海綿竇部及其末端分叉部、大腦中動脈主干分叉部、基底動脈及椎基底動脈的連接部。
①根據(jù)瘤腔內(nèi)血栓的多少分三型：部分血栓形成;完全血栓形成;無血栓形成。
②發(fā)病形式有兩種：A.隱襲性的，像顱內(nèi)腫瘤一樣;B.突發(fā)的蛛網(wǎng)膜下腔出血。
③臨床表現(xiàn)：
A.壓迫癥狀：瘤體壓迫周圍組織而引起的癥狀。多為局部神經(jīng)功能障礙。包括腦神經(jīng)功能障礙及內(nèi)分泌障礙等。約64%的病人是由于病灶性神經(jīng)功能障礙而就診。
B.蛛網(wǎng)膜下腔出血：因此就診的占36%。常伴有腦室內(nèi)或腦內(nèi)出血，臨床分級差，病死率高。
C.缺血癥狀：巨型動脈瘤壓迫動脈分支使之缺血，或血栓形成而引起腦梗死。巨型動脈瘤內(nèi)血液蓄積較多時，也會使載瘤動脈遠(yuǎn)端及動脈瘤周圍的腦組織缺血，產(chǎn)生盜血現(xiàn)象。
D.全身癥狀：巨型基底動脈瘤可造成阻塞性腦積水。嬰兒患巨型動脈瘤常導(dǎo)致淤血性心衰，使病人發(fā)紺，發(fā)育遲緩。此外，巨型動脈瘤病人還可以有癲癇發(fā)作。
巨型動脈瘤的CT有其特點(diǎn)，未用對比劑時，CT影像顯示動脈瘤為局限性高密度，周圍無水腫。用對比劑后，顯示瘤腔內(nèi)為均勻一致的高度加強(qiáng)。但須注意，少數(shù)巨型動脈瘤周圍有水腫，與蝶骨嵴腦膜瘤在CT上難以鑒別。巨型動脈瘤內(nèi)可以部分或完全形成血栓。完全形成血栓時，未用對比劑的CT掃描表現(xiàn)為密度稍高、輪廓清晰的圓形或橢圓形病變，其中呈斑點(diǎn)狀。用對比劑則呈環(huán)狀密度增高影像，這可能與動脈瘤壁血管豐富有關(guān)。若有血腫，則動脈瘤位于血腫的周邊。完全形成血栓的巨型動脈瘤在CT上可能被疑為占位病變。偶爾巨型動脈瘤內(nèi)形成血栓并阻塞其動脈分支，造成腦水腫及腦中線移位。動脈瘤壁可有鈣化或鈣化在瘤壁外方。
血管造影及MRA決定診斷，?？梢姷搅鰞?nèi)有部分血栓形成，占52%～83%。其載瘤動脈可因扭轉(zhuǎn)、被壓迫、血栓等原因，顯示很細(xì)。多看不清動脈瘤蒂。
④巨型動脈瘤內(nèi)血栓形成的機(jī)制尚不完全了解，可能與下列因素有關(guān)：
A.動脈瘤容量與其蒂的口徑比例有關(guān)，即容量過大而蒂的口徑太小，使囊內(nèi)血流減少，易形成血栓。
B.動脈瘤內(nèi)的湍流造成內(nèi)膜的應(yīng)力損傷。
C.血流減少加上內(nèi)膜損傷導(dǎo)致血小板沉積，形成附壁血栓。
D.動脈瘤壁出血形成血腫，使顱內(nèi)壓增高及血循環(huán)緩慢，在瘤內(nèi)形成血栓。這種血栓還可能蔓延到載瘤動脈。
E.腦血管痙攣。
F.巨型動脈瘤使載瘤動脈扭曲及受壓，導(dǎo)致血流減少。
G.抗纖維蛋白溶解劑的使用。
巨型動脈瘤除非完全形成血栓，不然不能防止出血。一般認(rèn)為動脈瘤內(nèi)的血栓形成需要數(shù)年，血栓形成為向心性的，即血塊呈層狀由外部向中心形成血栓。也偶有動脈瘤出血時，同時，在瘤內(nèi)形成血栓的。完全形成血栓時易誤認(rèn)為顱內(nèi)腫瘤。

　　對于絕大多數(shù)動脈瘤來說，確診主要是根據(jù)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦血管造影來確診，腰穿是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血最簡單和最可靠的方法。根據(jù)臨床表現(xiàn)和上述輔助檢查確診動脈瘤并不困難。凡中年以后突發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血，或一側(cè)展神經(jīng)或動眼神經(jīng)麻痹;有偏頭痛樣發(fā)作、伴一側(cè)眼肌麻痹;反復(fù)大量鼻出血伴一側(cè)視力視野進(jìn)行性障礙，以及出現(xiàn)嗅覺障礙者，均應(yīng)考慮到動脈瘤的可能，應(yīng)及時行輔助檢查或腦血管造影以明確診斷。一般來說，如果造影質(zhì)量良好，造影范圍充分，閱片水平較高，則96%以上的動脈瘤可以得到確診。

未破裂動脈瘤有局部癥狀或顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)者，以及破裂出血引起蛛網(wǎng)膜下腔出血者尚需要與顱內(nèi)腫瘤、腦血管畸形、高血壓性腦出血、煙霧病、顱腦損傷、血液病、脊髓血管畸形等疾病相鑒別。
1.顱內(nèi)腫瘤 鞍上區(qū)動脈瘤常誤診為鞍區(qū)腫瘤，但鞍上區(qū)動脈瘤沒有蝶鞍的球形擴(kuò)大，缺乏垂體功能低下的表現(xiàn)。顱內(nèi)腫瘤卒中出血多見于各種膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤、腦膜瘤、垂體瘤、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤等，在出血前多有顱內(nèi)壓增高及病灶定位體征。無再出血現(xiàn)象。據(jù)CT掃描及腦血管造影可容易鑒別。
(1)星形細(xì)胞瘤：下丘腦或視交叉星形細(xì)胞瘤亦為鞍上占位，但形態(tài)不像動脈瘤規(guī)則，而且強(qiáng)化不如動脈瘤明顯。
(2)垂體瘤：向鞍上生長，常呈葫蘆狀，動脈瘤可有類似表現(xiàn)。但動脈瘤一般無鞍底下陷，正常垂體結(jié)構(gòu)亦保存。
(3)顱咽管瘤：以青少年多見。當(dāng)為實(shí)質(zhì)性腫塊時，與動脈瘤可有類似改變，但其鈣化多見，強(qiáng)化常不及動脈瘤明顯。
2.腦血管畸形 一般病人年齡較輕，病變多在大腦外側(cè)裂、大腦中動脈分布區(qū)。出血前常有頭痛(66%)、癲癇(50%以上)及進(jìn)行性肢體肌力減退、智能減退、顱內(nèi)血管雜音及顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，多無腦神經(jīng)麻痹的表現(xiàn)。
3.高血壓性腦出血 年齡多在40歲以上，有高血壓史，突然發(fā)病，意識障礙較重，可有偏癱。失語為特征性表現(xiàn)，出血部位多在基底節(jié)丘腦區(qū)。
4.煙霧病 年齡多在10歲以下及20～40歲，兒童常表現(xiàn)為腦缺血性癥狀伴進(jìn)行性智能低下，成人多為腦出血性癥狀，但意識障礙相對較輕，腦血管造影可見顱底特征性的異常血管網(wǎng)，以資鑒別。
5.外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 可見于任何年齡，有明顯的頭外傷史，受傷前無異常，可伴有其他顱腦外傷的表現(xiàn)，如頭皮裂傷及顱骨骨折等。
6.血液病 白血病、血友病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、紅細(xì)胞增多癥等引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血，往往在發(fā)病前即有血液病的臨床表現(xiàn)，通過血液檢查及骨髓檢查不難區(qū)別。
7.脊髓血管畸形 多在20～30歲發(fā)病。出血前常有雙下肢或四肢麻木、無力及括約肌功能障礙。發(fā)病時多無意識障礙，出現(xiàn)劇烈背痛伴急性脊髓壓迫癥，不難鑒別。
8.腦缺血性疾病 多見于老年人，常有高血壓、高血脂史。多在安靜時發(fā)病，發(fā)病相對較慢，臨床癥狀相對較輕，腦脊液內(nèi)無紅細(xì)胞，CT掃描示腦內(nèi)低密度區(qū)，足以區(qū)別。
9.醫(yī)源性蛛網(wǎng)膜下腔出血 抗凝治療、胰島素休克及電休克治療等均可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血。憑治療史鑒別不難。
10.其他疾病 各種結(jié)締組織疾病如多發(fā)性結(jié)節(jié)性動脈炎、紅斑狼瘡、各種炎癥如腦炎、腦膜炎、鉤端螺旋體病。結(jié)核性腦膜炎、真菌性腦膜炎、布氏桿菌病、流感、百日咳等，急性風(fēng)濕熱、嚴(yán)重肝病、出血性腎炎、過敏性腎炎、抑郁癥等，均可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血。但這些病因的蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床上少見，根據(jù)這些疾病的臨床特征及有關(guān)檢查不難鑒別。