卵巢性不孕西醫(yī)治療
1、無排卵的藥物治療
卵巢激素類藥物：
①雌激素：用以誘發(fā)排卵和改善宮頸黏液質(zhì)量。方法有單純雌激素周期治療和雌-孕激素聯(lián)合的人工周期治療。
炔雌醇(乙炔雌二醇ethinyl estrodiol，EE)，0.05mg，每晚1次，20天為1個周期。連續(xù)3～6個周期，停藥后排卵，妊娠率為18%。
不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，不增加多胎率。B超證實卵泡成熟、宮頸黏液評分高，僅為輕度排卵障礙可以用大量雌激素(常用苯甲雌二醇、結(jié)合雌激素等)模擬雌激素生理峰值，停藥36h后產(chǎn)生LH峰值，促使排卵。已烯雌酚由于孕期使用影響胎兒發(fā)育，使用減少。
排卵前給予少量雌激素可以改善宮頸黏液，提高妊娠率，用法：炔雌醇0.025mg/d，自月經(jīng)第5天起連續(xù)7～9天。
②孕激素：在月經(jīng)周期后半期使用孕激素或雌-孕激素聯(lián)合治療，可以改善卵巢功能，促使下一周期排卵。
用法：黃體酮20mg肌注，1次/d，用5或10天;可以用黃體酮栓，25mg/栓，陰道栓塞，2次/d，用10天。雌激素水平低下者，在用藥期內(nèi)加服炔雌醇0.025～0.05mg/d。鑒于黃體酮有促進(jìn)LH分泌作用，對于卵泡發(fā)育正常而不排卵者，可以在月經(jīng)周期第25天仍無排卵時肌注黃體酮25mg，誘發(fā)排卵。
③雌-孕激素周期治療：有復(fù)合法和序貫法兩種，兩種方法均模擬月經(jīng)生理周期，使垂體休息，調(diào)節(jié)下丘腦-垂體功能，停藥后卵巢功能反跳，使下次周期排卵。前者使用雌-孕激素的聯(lián)合治療如口服避孕藥，后者先用雌激素了，后半周期時加用孕激素。
④非固醇類雌激素類似藥物的治療：
A.克羅米酚(clomiphene citrate，CC)：又稱氯米酚、氯蔗酚胺、生育丸、舒經(jīng)酚等，是簡單安全、有效的一種誘發(fā)排卵藥物。
用藥指征：患者應(yīng)有正常雌激素水平，經(jīng)黃體酮試驗?zāi)墚a(chǎn)生撤藥性陰道流血;下丘腦-垂體-卵巢軸完整，對雌二醇能產(chǎn)生雌激素正反饋作用，血清催乳素值正常。上述兩個條件必須兼?zhèn)洹?br /> 治療對象：多囊卵巢綜合征過去方法為行卵巢楔形切除，現(xiàn)在可以用氯米酚(克羅米酚)治療;繼發(fā)性的低或正常促性腺激素性閉經(jīng)，如緊張性閉經(jīng)(又稱下丘腦性閉經(jīng))，用避孕藥后閉經(jīng)等;溢乳閉經(jīng)用溴隱亭無效時，可加用氯米酚(克羅米酚);無排卵性功血特別是青春期無排卵性功血;黃體功能不足。
用藥方法：第1療程從小劑量開始，于月經(jīng)周期的第5天起，50mg/d，連續(xù)5天?？蛇B用3～6個月，75%患者在用藥后的3～4月內(nèi)妊娠。也可先用25mg/d，連續(xù)5天，連用3個月無效后再增加劑量和延長用藥的時間。也可用50mg，2次/d，連用5～10天等。在1～2周期無效時，可以加至100mg/d，共5天。每天最大劑量國外為200～250mg/d，國內(nèi)為150mg/d。如果為閉經(jīng)患者，先用黃體酮產(chǎn)生撤藥性陰道出血，隨后在出血第5天開始用氯米酚(克羅米酚)。具體方法應(yīng)耐心摸索有效劑量進(jìn)行個體化治療十分重要，停藥后5～10天內(nèi)為易孕期。為了提高排卵率和妊娠率，可和其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。
氯米酚(克羅米酚)和其他藥合用治療不同情況的無排卵。
氯米酚(克羅米酚)+絨促性素(HCG)：本方法適宜于單用克羅米酚后卵泡發(fā)育良好，但不能自發(fā)排卵者。方法：月經(jīng)周期的第5天起，50mg/d，連續(xù)5天，停用克羅米酚后第4天起，通過宮頸黏液評分和B超觀察，待卵泡成熟時即用絨促性素(HCG) 10000U，共2天，第3天再用5000U。絨促性素(HCG)能促發(fā)排卵和維持黃體功能，加用絨促性素(HCG)后排卵療效提高50%。
氯米酚(克羅米酚)+雌激素：適用于單用氯米酚(克羅米酚)后宮頸黏液少而稠者。方法：在月經(jīng)周期的第5天起加服炔雌醇(乙炔雌二醇)0.025～0.05mg/d，連用7～9天，雌激素可改善宮頸黏液，增加受孕機(jī)會，但總體療效并不理想。
氯米酚(克羅米酚)+皮質(zhì)激素：來自卵巢或腎上腺的過量雄激素，是造成不排卵的重要原因之一，因此對高雄激素癥患者(多毛、粉刺、陰蒂肥大，多囊卵巢綜合征等)，可于月經(jīng)周期第5～14天每天用地塞米松0.5mg;或自月經(jīng)周期第5天起先用潑尼松5mg/d，共5天，然后才用氯米酚(克羅米酚)。也有合并用藥者，在月經(jīng)周期第2天開始用潑尼松5mg/d，共10天，周期第5天起用氯米酚(克羅米酚)，妊娠率可達(dá)60%。
氯米酚(克羅米酚)+尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)：具體方法：月經(jīng)周期的第5天起，氯米酚(克羅米酚)50mg/d，共5天，或100mg/d，共7天，然后尿促性素(HMG)每天肌內(nèi)注射1～2支(每支含F(xiàn)SH及LH各75U)，待卵泡成熟后再用絨促性素(HCG)誘發(fā)排卵。此方法排卵率達(dá)98%，妊娠率為30%。此法克服了單用尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)誘發(fā)排卵引起的卵巢增大，卵巢過度刺激綜合征等副作用，也降低了昂貴的尿促性素(HMG)用量。
氯米酚(克羅米酚)+溴隱亭：適用于高催乳素血癥引起的無排卵患者。經(jīng)溴隱亭治療仍不排卵者。對于催乳素正常而不排卵的患者，在用氯米酚(克羅米酚)無效時可以用聯(lián)合治療，排卵率可達(dá)61%。
B.他莫昔芬：促排卵效果與氯米酚(克羅米酚)相似，有較強(qiáng)的抗雌激素作用，直接作用于垂體和卵泡，誘發(fā)排卵。
適用對象：月經(jīng)稀發(fā)的無排卵患者和對氯米酚(克羅米酚)無反應(yīng)的患者?？捎糜邳S體功能不足患者。
方法：月經(jīng)周期第5天給予19mg，2次/d，5天為1個療程，連續(xù)用6個月。
治療效果：排卵率為60%～80%，妊娠率為10%～56%，不增加流產(chǎn)率。
副作用：月經(jīng)量減少，粉刺、體重增加、頭痛頭昏、潮熱等。
C.促性腺激素：垂體促性腺激素(gonadoptropin，Gn)分泌不足時，不能使卵泡成熟排卵，或使用氯米酚(克羅米酚)不能促使垂體增加分泌促性腺激素而達(dá)到排卵時，需要使用外源性促性腺激素刺激卵泡生長直至排卵。
天然促性腺素(Gn)包括促卵泡素(FSH)和促黃體素(LH)，是由腺垂體所分泌，支配卵泡發(fā)育成熟和排卵。目前已有商用制品尿促性素(HMG)和絨促性素(HCG)代替相應(yīng)的FSH和LH，有效地調(diào)控卵巢的內(nèi)分泌和生殖功能，再配以快速、可靠的激素測定方法和觀察卵泡的超聲顯像方法，使促性腺激素成分有效的治療無排卵性不孕癥的主要制劑。
D.人絕經(jīng)后促性腺激素：人絕經(jīng)后促性腺激素尿促性素(human menopausal gonadoptropin，HMG)自絕經(jīng)后婦女尿中提取。國外商品名為Pergonal或Metrodin，國內(nèi)商品名為高孕樂。國內(nèi)外尿促性素(HMG)制劑每支都含F(xiàn)SH∶LH=75U∶75U。尿促性素(HMG)和絨促性素(HCG)兩者聯(lián)合使用的稱為尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)療法，與雌-孕激素聯(lián)合治療相比，不僅可以誘發(fā)月經(jīng)，重要的是可促使排卵和妊娠。
適應(yīng)證：由于促性腺激素起一種替代性治療作用，適用于缺乏促性腺激素，而靶器官-性腺反應(yīng)正常的病人，此類藥物價格昂貴，應(yīng)嚴(yán)格選擇病例。主要用于下述3類病例。下丘腦-垂體功能衰竭時的替代性治療，患者血清FSH、LH、E2均低于正常，而PRL值正常。包括Sheehan綜合征，垂體瘤手術(shù)后和(或)放射治療垂體部位后，空蝶鞍綜合征。下丘腦-垂體功能不全時的刺激性治療，即血清FSH、LH、PRL、E2值正常，但不排卵，常為Ⅰ度閉經(jīng)。如多囊卵巢綜合征：FSH∶LH=1∶2，LH較多，可以用尿促性素(HMG)。為體外授精-胚胎移植或其他配子移植術(shù)準(zhǔn)備。血清促性腺激素正常，性腺軸調(diào)節(jié)和反饋功能正常，用尿促性素(HMG)是想獲得較多成熟卵泡，提高妊娠率。
禁忌證：部分閉經(jīng)和不排卵患者不宜用促性腺激素治療，如卵巢早衰、高促乳素血癥、伴有卵巢腫瘤者。卵巢對促性腺激素抵抗綜合征，部分學(xué)者認(rèn)為可以先用雌激素或GnRH激動劑抑制促性腺激素，再用尿促性素(HMG)-GnRH治療，偶有成功受孕的病例。
由于目前我國多采用尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)序貫療法。方法：自月經(jīng)周期第5～6天起用藥，開始時尿促性素(HMG) 1支/d，一周后若宮頸黏液評分和B超顯示卵泡大小無反應(yīng)，則改為2支/d，如1周后無效再增為3支/d直至頸黏液評分≥8分和B超顯示最大卵泡直徑≥18mm時，表示卵泡成熟為止，再改肌注絨促性素(HCG )10000U，共2天，第3天劑量改為5000U。亦有主張第1天用絨促性素(HCG )10000U，第2天用5000U，以誘發(fā)排卵和改善黃體功能。如3周后尿促性素(HMG)總量已達(dá)42支，卵巢仍無反應(yīng)，表示卵巢中缺乏卵泡或卵巢對促性腺激素不反應(yīng)，無需用藥。
治療效果：國內(nèi)報道排卵率為99%，妊娠率為50%。
并發(fā)癥：①卵巢過度刺激綜合征;②多胎妊娠。
E.絨毛膜促性腺激素：絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadoptropin，HCG)從孕婦尿液中提取的促性腺激素，療效可靠。
制劑劑量：每支有500U、1000U、2000U、3000U、5000U、10000U多種。一般認(rèn)為誘發(fā)排卵最低有效劑量為3000U，絨促性素(HCG)3000～5000U誘發(fā)排卵后黃體功能不足的發(fā)生率達(dá)80%，絨促性素(HCG) 10000U既可以誘發(fā)排卵，又可以保持黃體功能。國內(nèi)常用劑量為第1天用絨促性素(HCG )10000U，第2天，絨促性素(HCG )5000U，共15000U，可以誘發(fā)排卵，又可以保持黃體功能，可以減少流產(chǎn)率。
時機(jī)：國內(nèi)多采用宮頸黏液評分≥8分和B超觀察卵泡成熟即直徑≥18mm時，作為誘發(fā)排卵的指征，效果良好。
單獨使用：適用于垂體-卵巢功能失調(diào)、多囊卵巢綜合征、或高促乳素血癥溴隱亭治療后有月經(jīng)而無排卵者。卵泡接近成熟時，給予絨促性素(HCG)3000～5000U，每天肌注1次，連用2～3天。
聯(lián)合運用：尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)聯(lián)合治療，先用尿促性素(HMG)促使卵泡成熟，繼而用絨促性素(HCG)誘發(fā)排卵;氯米芬(克羅米酚)-絨促性素(HCG)聯(lián)合，在估計卵泡成熟后加用絨促性素(HCG)，模擬LH峰以誘發(fā)排卵，用絨促性素(HCG)5000～10000U，1次肌注，也可以2～3天用藥;氯米芬(克羅米酚)-尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)聯(lián)合，自月經(jīng)周期第5天起用氯米芬(克羅米酚)50～100mg/d，而后相繼用尿促性素(HMG)和絨促性素(HCG)，此方法優(yōu)點為節(jié)省1/3～1/2的尿促性素(HMG)的用量。
F.促性腺激素釋放激素：促性腺激素釋放激素(gonadoptropin releasing hormone，GnRH)以前稱黃體生成激素釋放激素(LHRH或LRH)近幾年又有了長效和強(qiáng)效Gn-RH-激動劑(GnRH-agonist，GnRH-a)提供臨床應(yīng)用。
主要用于下丘腦性無排卵或閉經(jīng)。這類病例的特點是：閉經(jīng)或無排卵1年以上;孕激素試驗陰性;第二性征正?；蚵圆?PRL值正常，F(xiàn)SH、LH值低或正常低限水平;對氯米芬(克羅米酚)試驗(100～150mg/d，共5天)無反應(yīng);垂體興奮試驗陽性。
此外GnRH亦用于治療多囊卵巢綜合征、Kallman綜合征、精神性厭食癥等。
用藥方法：單次非脈沖式和脈沖式。
單次非脈沖式：對卵泡能自然成熟或用尿促性素(HMG)后卵泡成熟的病例，用GnRH 50～100μg肌注或靜脈注射，誘發(fā)LH峰和排卵。
脈沖式：現(xiàn)多用微型泵、靜脈注射或皮下注射，脈沖頻率以60～120min為宜，每次脈沖用藥量3.4～20μg，用藥后周期排卵率為85%～100%，妊娠率為33%～80%。
注意事項：①微泵導(dǎo)管埋置時間長，應(yīng)嚴(yán)格局部消毒，預(yù)防感染;②注意調(diào)節(jié)微泵功能，控制間隔時間和用藥量;③測定FSH、LH、E2，了解患者情況，調(diào)整用藥;④監(jiān)測卵泡發(fā)育，用HCG誘導(dǎo)排卵，指導(dǎo)性交或進(jìn)行人工授精;⑤了解排卵和黃體功能。
G.溴隱亭：溴隱亭(bromocriptine，BC或CB154)，商品名為排卵得(parlodel)，為部分合成的麥角生物堿，主要作用是抑制促乳素分泌，高促乳素血癥是引起性腺功能低下的常見原因，在女性內(nèi)分泌性不孕的20%。
治療指征：高促乳素血癥伴不孕癥，垂體瘤或垂體瘤術(shù)后仍有高促乳素血癥伴泌乳，伴乳房腫大、囊腫或膿腫形成。
劑量和用法：溴隱亭2.5mg/片。溴隱亭開始用量為1.25mg，2次/d，飯后服用，無負(fù)反應(yīng)1周后改為2.5mg，2次/d，連續(xù)使用。治療后出現(xiàn)月經(jīng)、基礎(chǔ)體溫雙相、PRL值下降至正常為有效。
治療效果：用藥2個月有80%泌乳停止。70%～90%恢復(fù)排卵，受孕率達(dá)70%～80%。
副作用：少數(shù)患者出現(xiàn)乏力、頭昏、惡心、嘔吐等，停藥1周后自行消失。
H.糖皮質(zhì)激素：在婦產(chǎn)科主要用于替代治療，或者用于高雄激素血癥等。
高雄激素血癥：治療前先作地塞米松試驗2～4mg/d，用3～4天，用藥后血清睪酮值恢復(fù)正常。
高雄激素性不孕：在氯米芬(克羅米酚)等誘導(dǎo)排卵無效時，加用地塞米松0.5mg，1次/d，連續(xù)使用。
2.無排卵的手術(shù)治療
(1)卵巢楔形切除術(shù)：行卵巢楔形切除術(shù)后，85%患者月經(jīng)變規(guī)則，妊娠率為63%，多毛消退率為16%。
適應(yīng)證：有適當(dāng)?shù)拇萍に厮?，用孕激素治療后有撤藥性陰道出?藥物治療無效;無其他不孕原因，迫切要求生育者。
(2)經(jīng)蝶竇顯微手術(shù)：經(jīng)蝶竇顯微手術(shù)(transphenoidal surgery，TSS)是神經(jīng)外科的一種重要手術(shù)，手術(shù)范圍小，避免開顱，不引起術(shù)后腦萎縮和損傷視神經(jīng)。手術(shù)安全，瘢痕小，死亡率低，小于0.27%。
適應(yīng)證：各種分泌性微腺瘤，鞍內(nèi)型或輕度向上生長，伴輕度視交叉障礙;大型PRL、GH腺瘤，用溴隱亭治療后腺瘤萎縮至鞍內(nèi);無分泌型腺瘤，向鞍上生長;垂體卒中但無皮內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血;視交叉前固定;老年或體弱不能耐受開顱手術(shù)。
一、納米級生物泵人工卵巢技術(shù)
通過高科技納米技術(shù)，激活下丘腦—垂體細(xì)胞壁生物泵，借助“鈣泵”與人體激素的內(nèi)在關(guān)系，有機(jī)調(diào)節(jié)垂體正常釋放LH與FSH，使雌激素對下丘腦的正負(fù)反饋恢復(fù)正常，以達(dá)到機(jī)體的內(nèi)環(huán)境平衡，改善下丘腦—垂體—卵巢軸異常情況，恢復(fù)卵泡正常發(fā)育，促進(jìn)卵巢排卵，恢復(fù)人體正常生育功能。
二、克羅米芬誘發(fā)排卵的療效
應(yīng)用克羅米芬已觀察到排卵，并在排卵期有性生活，但連用3～4周期仍未見受孕，應(yīng)考慮暫停用藥，尋找其他不孕原因，如子宮頸因素、免疫因素等。有學(xué)者提出，在連用2個周期克羅米芬而未受孕者，可在周期第10～16日(排卵期)加用小劑量雌激素，即每日口服己烯雌酚0.25mg，以增加子宮頸粘液分泌量和改進(jìn)精子的粘液穿透力，可能提高療效。
克羅米芬治療后發(fā)生多胎妊娠者約占4%～9%，特別在多囊卵巢綜合征用藥后較常見，以雙胎居多。用克羅米芬后發(fā)生流產(chǎn)者約占15%～20%，用藥后胎兒先天性畸形約占5%，與因不孕癥而用其他方法治療者無明顯差別。
三、腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)
利用這種方法剝除卵巢囊腫，僅需在腹壁做1-2個5毫米切口、2個10毫米切口即可完成手術(shù)。手術(shù)后恢復(fù)快，一般術(shù)后3天即可出院。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦小、出血少、恢復(fù)快、住院時間短、并發(fā)癥少，又因術(shù)后腹壁切口瘢痕小，而深受婦女歡迎。
四、具體的疾病治療
(1)先天性異常：有性腺發(fā)育不全(Turner)綜合征、47，XXX綜合征、真性兩性畸形、睪丸女性化，以上均不是不孕癥治療的范疇。
(2)多囊卵巢綜合征：治療上首選應(yīng)是克羅米芬，其次是卵巢楔形切除和卵巢切開，穿刺囊腫等療法，也能收到良好的效果。
(3)卵巢炎：可分結(jié)核性與非實質(zhì)性的卵巢實質(zhì)炎、周圍炎。對于炎癥應(yīng)以抗炎治療為主;對周圍有纖維粘連者，可考慮剖腹手術(shù)或腹腔鏡下行粘連分解術(shù);結(jié)核者可行抗結(jié)核治療。
(4)卵巢位置異常：卵巢下垂，使輸卵管傘端與卵巢解剖位置改變，于是影響卵子進(jìn)入輸卵管?？煽紤]作卵巢固有韌帶縮短術(shù)，將卵巢系膜縮短或固定于子宮后壁。粘連性的子宮位置異常多由炎癥、子宮內(nèi)膜異位所致，而這些均可引起不孕?？煽紤]手術(shù)或腹腔鏡下分解粘連術(shù)。
(5)卵巢腫瘤：卵巢囊腫有時與不孕有關(guān)，分泌雌激素過多的多發(fā)性卵泡囊腫，可引起持續(xù)性無排卵。
(6)卵巢子宮內(nèi)膜異位：在子宮內(nèi)膜異位所致的不孕中，以病灶侵犯卵巢者為最多。
(7)卵巢性閉經(jīng)：卵巢性閉經(jīng)的患者，經(jīng)促性腺激素治療后，可能有無效和有效的兩類。
卵巢性不孕中醫(yī)治療
當(dāng)前疾病暫無相關(guān)療法。