迄今胰腺癌這一難治性腫瘤依然困擾著腫瘤學(xué)家和外科學(xué)家，圍繞這一疾病，有關(guān)醫(yī)學(xué)的各個(gè)學(xué)科均在尋找新的治療手段，但目前根本的治療原則仍然是以外科手術(shù)治療為主結(jié)合放化療等綜合治療。
1.胰腺癌的外科治療 手術(shù)是惟一可能根治的方法。手術(shù)方式包括胰頭十二指腸切除術(shù)、擴(kuò)大胰頭十二指腸切除術(shù)、保留幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù)、全胰腺切除術(shù)等。但因胰腺癌的早期診斷困難，手術(shù)切除率低，術(shù)后五年生存率也低。
對(duì)梗阻性黃疸又不能切除的胰腺癌，可選擇膽囊或膽管空腸吻合術(shù)，以減輕黃疸，提高患者的生存質(zhì)量。也可在內(nèi)鏡下放置支架，緩解梗阻。
(1)手術(shù)前的準(zhǔn)備：手術(shù)前良好或適當(dāng)?shù)男姆渭澳I臟功能是必需的。盡管病人手術(shù)前常有體重減輕，但其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)必須保證手術(shù)的安全。當(dāng)白蛋白小于3 g/dl或在手術(shù)前等候時(shí)間里，應(yīng)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。當(dāng)腫瘤發(fā)生在胰頭或有胰管梗阻時(shí)，可適當(dāng)補(bǔ)充胰酶。梗阻性黃疸會(huì)使肝臟、腎臟及免疫功能受損。對(duì)于手術(shù)前是否進(jìn)行膽管的支撐或引流還存在爭(zhēng)論。有調(diào)查表明，手術(shù)前常規(guī)地行膽管支撐以減少黃疸并沒(méi)有減少并發(fā)癥和病死率，因此不推薦手術(shù)前的內(nèi)鏡或其他方式的減黃，只要在早期黃疸發(fā)生時(shí)能盡早手術(shù)治療就及早手術(shù)，以爭(zhēng)取早期治療的機(jī)會(huì)。但是，為降低膽道壓力和減少膽管炎發(fā)生的機(jī)會(huì)，以及為保證減少手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，特別是腎衰竭，適當(dāng)?shù)貞?yīng)用內(nèi)鏡膽道支撐是必要的。這種支撐最好采用10F或更大一點(diǎn)的塑料支架，而擴(kuò)張的金屬支架對(duì)腫瘤不能切除病人的治療是較好的，但對(duì)估計(jì)可手術(shù)的病人則不應(yīng)采用，金屬支架可引發(fā)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)并最終滲入到膽管壁內(nèi)，造成手術(shù)的復(fù)雜。進(jìn)展期腫瘤和較大體積的腫瘤不應(yīng)作為根治手術(shù)的禁忌證。事實(shí)上，在美國(guó)主要的醫(yī)學(xué)中心，多數(shù)Whipple手術(shù)所切除的瘤體均在3～5cm，我國(guó)的情況還未見(jiàn)完整的統(tǒng)計(jì)。病人的年齡因素則要結(jié)合病人具體情況和手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)及醫(yī)護(hù)條件來(lái)綜合考慮，并不是高齡就不能進(jìn)行根治手術(shù)。
(2)手術(shù)治療及其管理和監(jiān)測(cè)：
①確定手術(shù)切除的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)：判斷是否具備切除手術(shù)的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)，不僅是在手術(shù)前通過(guò)身體檢查和影像學(xué)診斷，很多時(shí)候是在手術(shù)中做出最終決定，因此需要有一定的原則。通常有肝臟或腹膜后轉(zhuǎn)移，或轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)不在Whipple手術(shù)切除范圍之內(nèi)，如遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況則不實(shí)施切除手術(shù)。探查開(kāi)始時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查腹腔及其內(nèi)容物，對(duì)任何可疑的轉(zhuǎn)移區(qū)域進(jìn)行活檢。在獲得冰凍切片的診斷時(shí)，即已決定了手術(shù)切除的可能性。在沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況下，還要估計(jì)腫瘤是否侵犯主要大血管結(jié)構(gòu)，如腸系膜上動(dòng)脈和靜脈、腹腔動(dòng)脈和肝動(dòng)脈，尤其是腸系膜上靜脈的侵犯，常常使手術(shù)終止。
②胰頭十二指腸切除術(shù)(Whipple手術(shù))：胰頭十二指腸切除術(shù)是治療胰腺癌的主要術(shù)式。第1例壺腹周?chē)┣谐g(shù)是德國(guó)外科醫(yī)生Kausch于1909年分兩期進(jìn)行的。1935年，Whipple用相似的方式進(jìn)行了此手術(shù)，并在1942年改進(jìn)為一期切除手術(shù)，切除后吻合順序?yàn)槟?、胰、胃與空腸吻合，即形成今天的胰頭十二指腸切除術(shù)。1944年Child將空腸斷端和胰腺斷端吻合，然后行膽總管空腸端側(cè)吻合及胃空腸端側(cè)吻合，即胰、膽、胃與空腸吻合，稱之為Child法。Child法和Whipple法是目前較常用的手術(shù)方式。目前國(guó)內(nèi)外該手術(shù)的死亡率最低的為≤2%。胰頭十二指腸切除術(shù)的主要過(guò)程如下：
A.常規(guī)探查：檢查腹腔有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和癌瘤侵犯，初步判定能否切除。進(jìn)展期胰頭癌有時(shí)浸潤(rùn)橫結(jié)腸系膜根部形成癌性攣縮(或稱癌臍)，多意味腸系膜上靜脈被癌浸潤(rùn)，如無(wú)進(jìn)行血管切除的準(zhǔn)備與條件時(shí)，一般應(yīng)放棄進(jìn)一步探查，行姑息性手術(shù)。胰頭部觸摸時(shí)的硬化感，需與胰腺炎的鈣化相鑒別。還需要注意肝十二指腸韌帶的內(nèi)容，包括膽總管內(nèi)有無(wú)腫瘤和結(jié)石;觸摸十二指腸時(shí)，注意降部?jī)?nèi)側(cè)乳頭有無(wú)腫物。離斷胃結(jié)腸韌帶，剪斷橫結(jié)腸系膜和胰頭之間疏松組織，顯露十二指腸降部和胰頭部前面，此時(shí)可選用活檢細(xì)針進(jìn)行多點(diǎn)穿刺抽取組織標(biāo)本送病理細(xì)胞學(xué)檢查，要注意進(jìn)針?lè)较?，盡量向胰腺前上方進(jìn)針，以免損傷主胰管。至于切取局部活體組織做冰凍切片檢查，應(yīng)持慎重態(tài)度，因胰腺癌腫團(tuán)塊周?chē)新砸认傺椎母淖?，如取材不?dāng)易造成誤診或漏診，如癌腫不能切除，尚有發(fā)生胰漏、出血和膿腫的危險(xiǎn)。
B.分離探查：剪開(kāi)十二指腸降部外側(cè)腹膜，切開(kāi)肝胃韌帶及肝十二指腸韌帶，延至十二指腸水平部乃至橫結(jié)腸系膜根部，鈍性分離胰腺后疏松組織，向左側(cè)翻起十二指腸及胰頭部，將十二指腸和胰頭部從腹膜后充分地游離，檢查癌瘤和腔靜脈、腸系膜上動(dòng)脈和靜脈、腹腔動(dòng)脈和肝動(dòng)脈之間有無(wú)侵犯，尤其是門(mén)靜脈的侵犯。應(yīng)在胰腺后面無(wú)明顯阻力分離出門(mén)靜脈和腸系膜上靜脈，此步是最終決定能否行根治手術(shù)的關(guān)鍵，但有時(shí)雖然已能完全分離，但切斷胰腺后發(fā)現(xiàn)癌浸潤(rùn)部分門(mén)靜脈，如右后側(cè)壁，此時(shí)，常要準(zhǔn)備行部分門(mén)靜脈血管切除和人工血管吻合。
C.切除病變及周?chē)M織：切除膽囊、切斷肝總管或膽總管，如為胰頭癌，則必須在肝總管下段離斷膽管;切除遠(yuǎn)端胃，其范圍取決于病人年齡及有無(wú)胃酸過(guò)多等，最多可達(dá)胃遠(yuǎn)端1/2，大網(wǎng)膜應(yīng)按胃癌根治術(shù)要求處理;切斷胰腺，其范圍一般在腹腔動(dòng)脈左緣，而壺腹癌或一些良性病變則可在胰腺頸部作為切除線。在切斷胰腺時(shí)，先在胰腺邊緣四點(diǎn)縫扎，預(yù)防胰腺橫行血管的出血，應(yīng)邊切開(kāi)胰腺，邊剝離胰管并仔細(xì)保護(hù)，插入與原胰腺管管徑相適宜的硅膠管，并用可吸收線在胰腺管縫合1～2針來(lái)固定硅膠管，注意結(jié)扎胰腺背面的一些靜脈血管。在腸系膜左側(cè)根部確認(rèn)出Treitz韌帶，觸摸清楚腸系膜上動(dòng)脈，結(jié)扎空腸動(dòng)脈第一支和第二支，在Treitz韌帶下10cm處切斷空腸，近端關(guān)閉，遠(yuǎn)端備與胰腺做套入式吻合。最后處理胰腺鉤突，主要注意此處有多條小靜脈匯入到腸系膜上靜脈，必須仔細(xì)逐一結(jié)扎后切斷，以免損傷腸系膜上靜脈，發(fā)生大出血。應(yīng)將胰頭鉤突全部切除，同時(shí)廓清腸系膜上動(dòng)靜脈周?chē)牧馨徒Y(jié)。
D.重建消化道：主要有以胰腸、膽腸和胃腸吻合順序的Child法和以膽腸、胰腸及胃腸吻合的Whipple法。目前較流行的是Child法，其胰腸吻合采用胰腺與空腸端端嵌入吻合法，均行全層加漿肌層縫合。有時(shí)胰腺斷面較空腸腔寬厚，為防止硬性套入造成腸壁血液循環(huán)障礙，影響吻合口愈合，須將胰腺上、下緣楔行切除或只做下緣楔行切除，以將胰腺楔行套入。常規(guī)方法行膽腸吻合，仍然需要放置T形管，其尺寸應(yīng)大小適宜;不能太大，也不能太小。還有人用放置導(dǎo)尿管來(lái)起支撐作用。最后行胃空腸吻合，一般距胰腸吻合口下40～50cm，于結(jié)腸前胃斷端與空腸吻合。如需腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，還需腸造瘺，其營(yíng)養(yǎng)管應(yīng)送入吻合口下輸出段空腸內(nèi)，胃管也要深入到輸入段。Whipple法是將空腸遠(yuǎn)側(cè)斷端閉合后拉至結(jié)腸后先行膽腸吻合。胰腸吻合則分兩種：一種是胰管空腸端側(cè)吻合，適用于胰管明顯粗大擴(kuò)張者;另一種是胰管空腸內(nèi)移植法，此法需將胰腺管內(nèi)插入一硅膠管與胰腺管固定。不管Child法還是Whipple法，為防止胰瘺的發(fā)生，主張均在主胰腺管內(nèi)放置導(dǎo)管引流胰液。
③改良的胰十二指腸切除術(shù)：
A.保留幽門(mén)的胰頭十二指腸切除術(shù)：由于標(biāo)準(zhǔn)的胰頭十二指腸切除術(shù)常有體重丟失和營(yíng)養(yǎng)障礙，許多外科醫(yī)師尋求對(duì)其改良，保留幽門(mén)的胰頭十二指腸切除術(shù)就是如此。該術(shù)式保留了胃貯存和消化功能，促進(jìn)消化，預(yù)防傾倒綜合征，有利于改善手術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)。雖然手術(shù)的程度減輕了，但并沒(méi)有降低手術(shù)后的存活率，并適應(yīng)于近來(lái)對(duì)手術(shù)后生存質(zhì)量提高的要求，所以自20世紀(jì)70年代以來(lái)得到了一定的推廣。然而人們最關(guān)注的是這一改良是否影響惡性腫瘤的根治程度和遠(yuǎn)期生存率。對(duì)于手術(shù)后病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和根治程度與標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù)相比較，雖然有不少的文獻(xiàn)報(bào)道，但迄今仍然無(wú)令人信服的資料來(lái)對(duì)此問(wèn)題做出結(jié)論。因?yàn)橛幸粋€(gè)關(guān)鍵問(wèn)題是不能隨機(jī)地選擇病人來(lái)做這兩種手術(shù)，常常是根據(jù)病人的具體情況決定術(shù)式。一般認(rèn)為胰頭周?chē)牧夹圆∽儭馗拱?、惡性程度較低的胰頭部腫瘤、癌腫尚未浸潤(rùn)幽門(mén)及十二指腸等，可采用此術(shù)式。惡性病變需要切斷胃右動(dòng)脈以利于淋巴結(jié)廓清，可能對(duì)胃幽門(mén)及十二指腸球部的血供有影響，術(shù)后有部分病人發(fā)生胃排空延遲，故術(shù)中應(yīng)加行胃造瘺，以減輕病人因手術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間留置鼻飼管帶來(lái)的痛苦。
B.擴(kuò)大的胰頭十二指腸切除術(shù)：胰腺癌多為胰管上皮發(fā)生的腺癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胰腺癌轉(zhuǎn)移的重要途徑。胰腺癌的轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和癌向周?chē)M織浸潤(rùn)外，沿神經(jīng)束擴(kuò)散是胰腺癌轉(zhuǎn)移的另一種方式，因此，所謂擴(kuò)大的根治切除術(shù)除廓清淋巴結(jié)外，還應(yīng)廓清腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈旁的神經(jīng)叢。腸系膜上周?chē)窠?jīng)叢完全切除可導(dǎo)致頑固性腹瀉。此外還需切除胰腺周?chē)能浗M織，所以全部的手術(shù)包括切除門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈在內(nèi)的全部或大部胰腺及其周?chē)浗M織和淋巴結(jié)、肝門(mén)以下膽道、十二指腸、部分空腸、胃和整塊橫結(jié)腸系膜。由于擴(kuò)大手術(shù)早期并發(fā)癥發(fā)生率高，手術(shù)死亡率高，遠(yuǎn)期生存率不理想，故在歐美及我國(guó)并沒(méi)有得到廣泛應(yīng)用，即使在多數(shù)學(xué)者主張此擴(kuò)大手術(shù)的日本，仍有不少學(xué)者對(duì)此持有異議。
④術(shù)后并發(fā)癥及其防治：
A.胰瘺：常是胰腺切除術(shù)后致命和最常見(jiàn)的并發(fā)癥。多發(fā)生于術(shù)后5～7天。病人出現(xiàn)腹脹、腹痛、高熱，腹腔引流液增加，如腹腔引流液淀粉酶升高，可確定為胰瘺。一般采用非手術(shù)療法，因手術(shù)難以修復(fù)。不同的消化道重建方法對(duì)預(yù)防胰瘺的發(fā)生有重要意義。中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院總結(jié)胰頭十二指腸切除術(shù)118例，采用Whipple法的42例中10例發(fā)生胰瘺，其中6例死亡;而采用Child法75例中2例發(fā)生胰瘺，1例死亡。Child法胰瘺發(fā)生率明顯低于Whipple法。目前國(guó)內(nèi)較少采用Whipple法重建消化道。手術(shù)中注意胰腸吻合的嚴(yán)密，特別是主胰管內(nèi)導(dǎo)管的放置及引流，腹腔引流要充分，最好采用潘式引流管，必要時(shí)加雙腔引流管引流。早期持續(xù)應(yīng)用抑制胰液分泌的藥物，如生長(zhǎng)抑素及其衍生物。
B.腹腔出血：分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性出血常在手術(shù)早期，多為鮮血自引流管流出，多由于術(shù)中止血不徹底或凝血功能障礙所致;應(yīng)嚴(yán)密觀察，立即輸液和輸血，應(yīng)用止血藥物，若病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，應(yīng)立即開(kāi)腹探查。繼發(fā)性出血多發(fā)生于術(shù)后1～2周，多由于胰瘺胰液流入腹腔，消化腐蝕周?chē)M織所致，應(yīng)積極采取非手術(shù)治療;如有活躍出血時(shí)，可考慮血管造影檢查，但有時(shí)仍難以發(fā)現(xiàn)出血部位，手術(shù)止血常難以成功，應(yīng)持慎重態(tài)度。原發(fā)性出血還可發(fā)生在胰腺或空腸的切緣，主要是手術(shù)中止血不徹底，造成手術(shù)后局部出血和形成血腫，血腫壓迫更進(jìn)一步使吻合口血運(yùn)不好，造成吻合口瘺或胰瘺，所以局部出血常常和各種瘺相關(guān)聯(lián)，需密切觀察引流管情況，如有持續(xù)性出血，應(yīng)立即再次手術(shù)。預(yù)防主要是手術(shù)中止血徹底，另外還可將生物蛋白膠涂于胰腺斷端和吻合口周?chē)?，一方面止血，另一方面還可有適當(dāng)?shù)酿ず献饔谩?br /> C.胃腸道出血：術(shù)后早期出血可考慮胃黏膜下止血不徹底或凝血功能障礙。術(shù)后1周左右出血多認(rèn)為是應(yīng)激性潰瘍出血，可按應(yīng)激性潰瘍出血處理，手術(shù)后早期常規(guī)應(yīng)用抗酸藥。
D.腹腔內(nèi)感染：是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，多由胰瘺、膽瘺或腹腔滲血合并感染所致?？捎懈雇锤邿幔眢w消耗，發(fā)生貧血、低蛋白血癥等。加強(qiáng)全身支持治療，應(yīng)用高效廣譜抗生素。
E.膽瘺：較少發(fā)生，一旦發(fā)生主要靠通暢引流，一般可以治愈，引流不暢及有腹膜刺激征者應(yīng)手術(shù)探查。
2.胰腺癌的姑息治療
(1)外科姑息手術(shù)的指征：對(duì)于胰腺癌姑息治療是重要的。因?yàn)榇蠹s88%的病人由于腫瘤局部擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移而不能實(shí)施根治性手術(shù)，當(dāng)原發(fā)腫瘤不能切除時(shí)，外科醫(yī)師必須決定采取何種姑息性措施來(lái)減輕膽道或十二指腸的梗阻。此外，還需要內(nèi)外科配合以處理黃疸、疼痛、體重丟失、胰腺功能不足，甚至抑郁和衰竭等。還有就是內(nèi)科放膽道支架或引流失敗，或放入支架后重新梗阻甚至發(fā)生膽管炎等情況，亦需要外科處理。選擇姑息減黃手術(shù)，不僅在手術(shù)前要做出判斷，而且在開(kāi)腹后應(yīng)詳細(xì)探查腹腔，探查的方法及順序同胰頭十二指腸切除術(shù)。通常如腫瘤侵犯腸系膜根部或門(mén)靜脈即認(rèn)為不適合做根治性切除，而行姑息手術(shù)，必要時(shí)還需細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)或活體組織檢查證實(shí)后方能實(shí)行。
(2)外科姑息手術(shù)的方法：對(duì)于不適合做根治性手術(shù)的病例，常常需要解除梗阻性黃疸，一般采用膽囊空腸吻合術(shù)，無(wú)條件者可做外瘺(膽囊造瘺或膽管外引流)減黃手術(shù)，多數(shù)病人能夠短期內(nèi)減輕癥狀，改善周身狀態(tài)，一般生存時(shí)間約在半年左右。姑息減黃手術(shù)主要有以下幾種：
①膽囊空腸襻式吻合術(shù)：膽囊空腸襻式吻合術(shù)是將膽囊與空腸吻合后，為預(yù)防膽道上行感染，在Treitz韌帶下方15cm常規(guī)行空腸兩側(cè)間側(cè)側(cè)吻合(Braun吻合)。此種膽囊空腸吻合術(shù)具有容易顯露、吻合方便、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可作為首選術(shù)式。
②膽囊空腸Roux-en-Y吻合術(shù)：膽囊與空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是距Treitz韌帶下方15cm切斷空腸，將遠(yuǎn)端空腸經(jīng)結(jié)腸前或結(jié)腸后拉到膽囊附近?？漳c與膽囊間的吻合方法為將空腸斷端縫合閉鎖，行膽囊空腸端側(cè)吻合，亦可采用端端吻合。此法雖然操作稍復(fù)雜，但術(shù)后發(fā)生上行膽道感染的機(jī)會(huì)較少。
手術(shù)中如見(jiàn)膽囊不擴(kuò)張時(shí)，說(shuō)明膽汁不能進(jìn)入膽囊，此時(shí)應(yīng)選擇空腸與肝總管或空腸與膽總管吻合術(shù)。如確實(shí)采取膽囊空腸吻合術(shù)時(shí)，應(yīng)同時(shí)加膽囊管與肝總管或膽總管間的側(cè)側(cè)吻合，確保膽汁引流通暢。若合并膽道感染，膽囊炎癥水腫嚴(yán)重，宜行膽囊造瘺術(shù)。
③膽總管空腸吻合術(shù)：膽囊空腸吻合雖然簡(jiǎn)單，但療效不及膽總管空腸吻合術(shù)。一般膽囊空腸吻合術(shù)后平均生存時(shí)間為4.7～6.7個(gè)月，復(fù)發(fā)黃疸與膽管炎為1.5%～64.0%，平均為20%;而膽管空腸吻合術(shù)后平均生存時(shí)間為5.7～9.2個(gè)月，復(fù)發(fā)黃疸與膽管炎為7.3%～16.6%，平均8%。上述情況表明，膽管空腸吻合較膽囊空腸吻合效果要好一些。膽管(膽總管或肝總管)與空腸吻合可采用Roux-en-Y形側(cè)側(cè)或端側(cè)吻合，如膽管有擴(kuò)張(一般大于2cm)則最好選擇端側(cè)吻合。應(yīng)常規(guī)放置膽道引流，起到膽道及吻合部位的減壓作用。
④胃腸、膽腸雙重吻合術(shù)：胰頭癌常致十二指腸第二段梗阻，體部癌則易致第四段梗阻。胰腺癌合并梗阻性黃疸及十二指腸梗阻時(shí)，適合行胃腸、膽腸雙重吻合術(shù)。手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡或胃腸X線檢查，以明確有無(wú)梗阻情況。在病人有梗阻癥狀或體征，或內(nèi)鏡等所見(jiàn)有梗阻，或手術(shù)中見(jiàn)十二指腸有狹窄或受壓時(shí)，方采用此雙重吻合。一般不主張?jiān)跓o(wú)明顯體征時(shí)進(jìn)行預(yù)防性胃腸吻合。有時(shí)胰腺癌侵及腹膜后的胃腸運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，將導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)麻痹，臨床上表現(xiàn)的梗阻癥狀為功能性梗阻，若行胃腸吻合，不僅不必要，而且還是無(wú)效的。手術(shù)方法有在膽腸吻合的基礎(chǔ)上再加胃空腸襻式或Roux-en-Y式吻合。還有的情況是在膽腸吻合后又行二期胃腸吻合，以解決病人的進(jìn)食問(wèn)題。
3.胰腺癌的綜合治療 胰腺癌由于惡性程度高，手術(shù)切除率低，預(yù)后不良。盡管手術(shù)仍然是首要的治療方法，但由于胰腺癌常常發(fā)現(xiàn)較晚，而喪失根治的機(jī)會(huì)，因此需要對(duì)胰腺癌進(jìn)行綜合治療。迄今同大多數(shù)腫瘤一樣，還沒(méi)有一種高效和可完全應(yīng)用的綜合治療方案?，F(xiàn)在的綜合治療仍然是以外科治療為主，放療、化療為輔，并在探討結(jié)合免疫和分子等生物治療的新方法。
(1)放射治療：胰腺癌是對(duì)放療敏感性較低的腫瘤。由于胰腺位置深在，周?chē)奈改c、肝腎、脊髓等對(duì)放射線耐受性較低，不利于胰腺癌的放射治療。但近年來(lái)，隨著術(shù)中放療及在CT精確定位下制訂治療計(jì)劃和多野體外放療的開(kāi)展，放射治療已成為胰腺癌治療中的主要手段之一。術(shù)后和不能手術(shù)切除的晚期胰腺癌，單純放療對(duì)患者的生存期無(wú)顯著影響。聯(lián)合放、化療則可有效地緩解癥狀，減輕疼痛，改善生存質(zhì)量，并使生存期延長(zhǎng)。術(shù)中放療能夠在直視情況下確定靶區(qū)，使照射部位更加精確，從而最大限度地保護(hù)周?chē)＝M織，但需要特殊的設(shè)備，并且只能作單次照射。近年來(lái)，有主張?jiān)谛g(shù)前進(jìn)行放、化療，以控制腫瘤的轉(zhuǎn)移。
①術(shù)中放療：術(shù)中放療用10～20 MeV高能電子線，在充分顯露腫瘤組織，移開(kāi)周?chē)改c等正常組織，將限光筒準(zhǔn)確地對(duì)準(zhǔn)瘤床，術(shù)中一次大劑量15～25Gy，照射時(shí)間4～6min。術(shù)中放療應(yīng)包括腹主動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈旁及腸系膜上動(dòng)脈在內(nèi)的區(qū)域。根據(jù)國(guó)內(nèi)外報(bào)道，術(shù)中放療止痛效果為60%～98%，中位生存期為3～11個(gè)月。
②術(shù)后外部放療：手術(shù)后2周開(kāi)始外部放療，10 MeV X線，腹前加腹兩側(cè)野等多中心照射，每次180～200cGy，每周3次，劑量4～6周40～60 Gy，可連續(xù)治療，也可分段治療。術(shù)中加術(shù)后放療，可以減輕病人疼痛，使瘤體縮小。病人中位生存期為4～16個(gè)月。
③精確放療：近年來(lái)，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)和CT等影像技術(shù)的飛速發(fā)展，對(duì)腫瘤可進(jìn)行精確的三維定位，由計(jì)算機(jī)控制的放射可準(zhǔn)確照射到靶組織而對(duì)周?chē)M織無(wú)明顯損害。這一最先開(kāi)始應(yīng)用于腦外科的立體定向放射技術(shù)(SRS)，也應(yīng)用到了胰腺組織。在SRS技術(shù)中，首先發(fā)展出了三維適行放療(3D-CRT)，3D-CRT能夠使高劑量區(qū)的劑量分布在三維方向上并與靶區(qū)的實(shí)際形狀相一致。最新發(fā)展起來(lái)的是調(diào)強(qiáng)放療(IPMT)。IPMT是通過(guò)改變靶區(qū)內(nèi)的放射強(qiáng)度，使靶區(qū)內(nèi)任何一點(diǎn)都能達(dá)到理想的劑量，實(shí)際上它是不均勻照射。步驟是：病人選擇→病人固定→CT/MRI掃描→靶區(qū)和敏感組織確定→逆向計(jì)算系統(tǒng)→資料庫(kù)→治療計(jì)劃驗(yàn)證→照射劑量驗(yàn)證→治療實(shí)施→總結(jié)隨訪。由于胰腺位于腹膜后，位置相對(duì)固定，所以適用于這種精確放療。因?yàn)镮PMT只對(duì)要照射的腫瘤組織起作用，而照射不到周?chē)奈改c等組織，所以極大地改善了原來(lái)放療所造成的胃腸道炎癥，其放療后的不良反應(yīng)也較傳統(tǒng)放療要小得多，而且還隨時(shí)根據(jù)CT情況調(diào)整治療計(jì)劃。由于這僅是20世紀(jì)90年代末期開(kāi)展的技術(shù)，所以還未見(jiàn)完整的有關(guān)病人生存率等臨床分析報(bào)告，但目前應(yīng)用已取得良好開(kāi)端，并將是今后放療的發(fā)展方向。其缺點(diǎn)是費(fèi)用較一般放療昂貴，設(shè)備要求高。但隨著技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，會(huì)越來(lái)越普及。為取得這一治療的良好效果，需有一定的前提支持。特別是有黃疸的病人，應(yīng)先行內(nèi)科或外科減黃治療，并予以適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持后，再進(jìn)行此項(xiàng)療法。
單純的放療依然還不能取得較好的結(jié)果，最好還需結(jié)合放射治療后的化療。歐洲癌癥研究和治療組織(EORTC)近來(lái)公布了一項(xiàng)隨機(jī)調(diào)查顯示，在一組經(jīng)切除手術(shù)后總照射劑量為4000cGy下，給予氟尿嘧啶500mg/m2，3次/d，在放療結(jié)束后再用2年，治療組2年生存率是43%，對(duì)照組是18%。說(shuō)明了放療結(jié)合化療有明顯的療效。
(2)化療：對(duì)不能手術(shù)切除的胰腺癌，或者為預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，均可進(jìn)行化學(xué)治療。對(duì)胰腺癌的化學(xué)治療是期望著能降低術(shù)后癌復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。
①單藥化療常用的有：
A.氟尿嘧啶(5-FU)：10～12mg/kg，靜脈滴注，1次/d，連用3～5天后改為5～10mg/kg，總劑量8～12g為1個(gè)療程。因氟尿嘧啶(5-FU)的半衰期(T1/2)短，認(rèn)為使用較低劑量，并延長(zhǎng)滴注時(shí)間可提高療效，減少毒副反應(yīng)。
B.絲裂霉素(MMC)：4～6mg/次，靜脈注射，1次/周。療效與氟尿嘧啶(5-FU)相近。骨髓抑制是其主要副作用。
C. 鏈佐星(鏈脲霉素)：為亞硝脲類(lèi)。每天15mg/kg，靜脈注射，連續(xù)5天，每2～4周為1個(gè)療程。有效率為11%。
D.多柔比星(阿霉素)和表柔比星(表阿霉素)：30～50mg/m2，靜脈注射，3～4周重復(fù)1次。主要副反應(yīng)為心肌毒性和骨髓抑制，嚴(yán)重者可發(fā)生心力衰竭。表柔比星(表阿霉素)對(duì)心肌的毒性較輕。
E.紫杉醇(paclitacel)：是一種新型的抗微管劑，作用于M期和G2期細(xì)胞。最近有試用于治療胰腺癌。175mg/m2，3h內(nèi)靜脈滴注完畢，每3周重復(fù)，共5個(gè)周期。為預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)，需在用藥前12h和6h口服地塞米松10～20mg，以及30min前靜脈滴注苯海拉明50mg。泰素蒂(taxotere)為人工半合成品，效用較紫杉醇約高2倍。
F.吉西他濱(gemcitabine)：為雙氟脫氧胞苷，在細(xì)胞內(nèi)活化后，通過(guò)抑制核苷酸還原酶和摻入DNA鏈中阻止其繼續(xù)延長(zhǎng)引起細(xì)胞凋亡。主要作用于S期細(xì)胞。劑量為1000mg/m2(體表面積)，于30min內(nèi)靜脈滴注，1次/周，連續(xù)3周。每4周重復(fù)。初步結(jié)果顯示可使癥狀改善，生存期延長(zhǎng)，值得進(jìn)一步研究。
②聯(lián)合化療：胰腺癌對(duì)化療不敏感，單藥治療效果不佳。聯(lián)合化療可減少腫瘤的耐藥性，提高療效。但對(duì)延長(zhǎng)生存期仍不理想。
A.FAM方案：氟尿嘧啶(5-Fu) 600mg/m2，第2，5，6周各1次靜脈注射;絲裂霉素(MMC)10mg/m2，第1周靜脈注射;多柔比星(ADM)20mg/m2，第1，5周靜脈注射各1次。
B.SMF方案：STZ 1.0mg/m2,第1，8，29，36天各1次，靜脈注射;絲裂霉素(MMC)第1天靜脈注射;氟尿嘧啶(5-Fu)600mg/m2，第1，8，29，36天靜脈滴注。8周后重復(fù)。
C.FAD方案：表柔比星(EADM) 40mg/m2，第1天靜脈滴注;順鉑(cisplatin，DDP)20 mg/m2，第1～5天靜脈滴注;氟尿嘧啶(5-Fu)500mg/m2，第1～5天靜脈滴注。
③介入化療：動(dòng)脈插管灌注化療可大大提高腫瘤組織中的藥物濃度，減輕全身用藥的毒副反應(yīng)。并可將導(dǎo)管長(zhǎng)期留置于體內(nèi)，與植入皮下的灌注泵連接，通過(guò)灌注泵反復(fù)給藥，提高療效。
(3)生物治療：生物治療包括了免疫與分子治療。隨著免疫與分子生物學(xué)研究的飛速發(fā)展，這將是最具有挑戰(zhàn)性的研究，因?yàn)橄褚认侔┻@樣的難治腫瘤，必須發(fā)展一些全新的方法來(lái)治療。
①基因治療：基因治療方興未艾，但多數(shù)仍然停留在臨床前期，少有進(jìn)入臨床Ⅰ期或Ⅱ期試驗(yàn)。隨著分子生物技術(shù)和基因工程等相關(guān)學(xué)科的飛速發(fā)展，基因治療已成為腫瘤治療中的一個(gè)重要研究領(lǐng)域。關(guān)于胰腺癌的基因治療，目前尚處于實(shí)驗(yàn)階段?；蛑委煹陌心繕?biāo)有多種，較新的一種方法是靶向細(xì)胞循環(huán)的過(guò)程，如應(yīng)用P21WAF-1基因及腺病毒載體。P21WAF-1蛋白是一種重要的細(xì)胞循環(huán)抑制因子，體外實(shí)驗(yàn)顯示，用腺病毒載體構(gòu)建的P21WAF-1基因(rAD-P21)感染培養(yǎng)細(xì)胞，可使細(xì)胞增殖停留在G0/G1期，具有明顯的生長(zhǎng)抑制作用，這種作用還有劑量依賴作用。然而，這種病毒載體存在著進(jìn)入細(xì)胞的轉(zhuǎn)導(dǎo)率低和嚴(yán)重的宿主反應(yīng)。限制性復(fù)制病毒，如G207可轉(zhuǎn)變這種腺病毒或反轉(zhuǎn)錄病毒載體，使之成為只在特定細(xì)胞類(lèi)型如癌細(xì)胞中復(fù)制。G207是皰疹病毒的突變型，這種特異的突變確保病毒在靶細(xì)胞中復(fù)制，從而發(fā)揮出特異基因治療的作用。一方面，應(yīng)用該載體攜帶像P21這種細(xì)胞增殖抑制作用;另一方面可攜帶像Hs-tK這樣的自殺基因。
另外一種基于胰腺癌表達(dá)基因的治療方式就是利用RAS癌基因的特點(diǎn)。過(guò)去10年里，對(duì)RAS基因及其編碼的蛋白有較充分的研究。RAS蛋白是GDP膜結(jié)合蛋白，它起到一個(gè)有絲分裂信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的分子開(kāi)關(guān)的作用，RAS基因的突變可持續(xù)激活這一作用，而這種突變發(fā)生在大約90%的胰腺癌中，造成細(xì)胞的持續(xù)增殖。RAS蛋白需要一種在翻譯后的一個(gè)15碳的法呢基(farnesyl)基團(tuán)，以使它能與細(xì)胞膜結(jié)合，如果該基團(tuán)被阻斷，將使突變的RAS蛋白不能結(jié)合在細(xì)胞膜上并保持失活。法呢基轉(zhuǎn)移酶抑制因子，可使法呢基這一有機(jī)基團(tuán)失活，從而達(dá)到讓RAS蛋白失活，各種法呢基轉(zhuǎn)移酶抑制因子已經(jīng)被人工合成，并在體內(nèi)體外均有活性，已經(jīng)被制成藥物于1998年進(jìn)入臨床，可持續(xù)口服且有較小的毒性，胰腺癌是這種藥物的首選目標(biāo)，因?yàn)橐认侔┯泻芨叩腞AS基因的表達(dá)和突變。
主要包括下列幾個(gè)方面：
A.野生型抑癌基因p53，p16，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤(retinoblastona，Rb)基因等的轉(zhuǎn)移：通過(guò)將上述抑癌基因轉(zhuǎn)導(dǎo)入胰腺癌細(xì)胞內(nèi)，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，抑制癌細(xì)胞生長(zhǎng)。
B.引入自殺基因：利用病毒或細(xì)菌所具有的某些藥物代謝基因?qū)胍认侔┘?xì)胞，從而將一些化合物轉(zhuǎn)化為具有細(xì)胞毒作用的代謝產(chǎn)物，以殺傷腫瘤細(xì)胞。如單純皰疹病毒(HSV)TK基因編碼的腺苷激酶能將腺苷類(lèi)似物丙氧鳥(niǎo)苷(ganciclovir，GCV)磷酸化后存在細(xì)胞內(nèi)進(jìn)一步代謝為三磷酸化合物，通過(guò)抑制氟胞嘧啶聚合酶或競(jìng)爭(zhēng)性摻入DNA，使DNA生成終止;大腸桿菌胞嘧啶脫氨酶(Ec-CD)基因，可將5-氟胞嘧啶轉(zhuǎn)化為5-氟尿嘧啶，抑制KNA與DNA的合成。大腸桿菌硝基還原酶(Ec-witroreductase)基因可將硝基苯氮丙類(lèi)化合物(CB1954)還原成具有細(xì)胞毒作用的G-羥氨延生物。
C.反義核酸技術(shù)：針對(duì)腫瘤細(xì)胞表達(dá)的癌基因序列，人工合成與之互補(bǔ)的DNA或RNA片段，轉(zhuǎn)移入細(xì)胞內(nèi)降低或休止其表達(dá)。反ak-ras可抑制胰腺癌細(xì)胞的增殖。
D.免疫基因轉(zhuǎn)導(dǎo)：將阿白地介素(白細(xì)胞介素-2)、白細(xì)胞介素-12(IL-2、IL-12)、腫瘤增殖因子(TNF)等細(xì)胞因子基因轉(zhuǎn)移，修飾腫瘤細(xì)胞，增強(qiáng)機(jī)體的抗腫瘤免疫反應(yīng)。
由于腫瘤細(xì)胞的發(fā)生是由多種基因參與，復(fù)雜作用的結(jié)果，單純導(dǎo)入某一種基因尚不足于取得滿意的治療效果。
②免疫治療：應(yīng)用免疫制劑，增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，是綜合治療的一部分。目前常用的非特異性免疫制劑有OK-432、胸腺素、干擾素、阿地白介素白(細(xì)胞介素-2)等。作為一種潛在的治療系統(tǒng)可能會(huì)優(yōu)于放療和化療，因?yàn)樗墚a(chǎn)生特異的抗腫瘤作用而不損害正常組織?？鼓[瘤免疫可分為主動(dòng)免疫和被動(dòng)免疫，腫瘤疫苗就是一種免疫治療的方式，產(chǎn)生主動(dòng)免疫和免疫應(yīng)答的放大，并不斷增強(qiáng)免疫記憶。由于腫瘤的發(fā)生主要是免疫低下，抗腫瘤免疫的目的就是提高機(jī)體自身的免疫功能。
在腫瘤疫苗中，首先采用的是完全腫瘤細(xì)胞疫苗，即將完整的腫瘤細(xì)胞作為抗原，因?yàn)槟壳斑€不完全清楚胰腺癌細(xì)胞中到底哪一種蛋白可以被免疫系統(tǒng)識(shí)別，所以只能把完整細(xì)胞作為抗原來(lái)源。它有兩種方式：一是對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行修飾來(lái)表達(dá)細(xì)胞因子，以吸引抗原提呈細(xì)胞(APC)如巨噬細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞等到達(dá)腫瘤細(xì)胞，這些APC還有能力激活T輔助淋巴細(xì)胞和T殺傷淋巴細(xì)胞;第二種方式是對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行修飾使之表達(dá)共刺激因子，直接激活殺傷T淋巴細(xì)胞。這兩種方式均已進(jìn)行臨床前期試驗(yàn)。但它們有一些限制和技術(shù)困難，一是在體外很難分離和擴(kuò)增能夠用于疫苗的自身腫瘤細(xì)胞;二是自身腫瘤疫苗只能針對(duì)每個(gè)病人個(gè)體而不能廣泛用于患同一種癌的不同病人，因而代價(jià)也是非常昂貴，不能大規(guī)模生產(chǎn)，因此上述兩種方式并沒(méi)完全用于臨床。為了克服這一缺陷，人們發(fā)展出異種疫苗(allogeneic vaccine)，就是對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行修飾使之表達(dá)粒細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)。由于GM-CSF能吸引并介導(dǎo)APC來(lái)激活T殺傷和T輔助淋巴細(xì)胞，達(dá)到激活免疫系統(tǒng)的功能。
(4)其他療法：溫?zé)岑煼ㄊ歉鶕?jù)腫瘤細(xì)胞在酸性環(huán)境中對(duì)熱的敏感性較高，腫瘤內(nèi)由于厭氧代謝，呈現(xiàn)酸性傾向。胰腺癌屬于對(duì)放化療敏感性低的低氧性腫瘤，但對(duì)熱敏感性增高。近年來(lái)由于技術(shù)上的改進(jìn)，使得溫?zé)岑煼ǖ玫搅藨?yīng)用。常用的溫度是44℃。但還需對(duì)加溫和測(cè)溫方法加以改進(jìn)。
4.對(duì)癥支持治療 胰腺癌晚期，因胰腺外分泌功能不全，出現(xiàn)脂肪瀉者，可于餐中服用胰酶制劑以幫助消化。對(duì)頑固性腹痛，給予鎮(zhèn)痛藥，包括阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛劑;必要時(shí)用50%～75%乙醇行腹腔神經(jīng)叢注射或交感神經(jīng)切除術(shù)。放療可使部分患者疼痛緩解。還應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。