(一)治療
1.GERD的非手術(shù)治療 對(duì)有明顯反流病史而不能測(cè)食管pH的病人，可采用抗反流試驗(yàn)治療，來(lái)了解病人情況。其方法是服用PPI，如泮托拉唑40mg，奧美拉唑20mg或蘭索拉唑30mg，1～2次/d，8～12周。如病情無(wú)進(jìn)步，應(yīng)在繼續(xù)治療中測(cè)定pH。采用雙電極導(dǎo)管，一在胃內(nèi)，一在食管下端，以觀察胃酸抑制是否充分，評(píng)估食管酸暴露情況，并明確癥狀與反流的關(guān)系。
對(duì)已確診為GERD的病人，應(yīng)首先采用內(nèi)科療法。內(nèi)科治療的目的就是消除癥狀，包括使食管炎愈合，防止食管狹窄或Barrett食管等并發(fā)癥的發(fā)生。在慢性病人，維持癥狀的控制。
非手術(shù)治療的原則是：①減少胃食管反流;②減低反流物的酸度;③增強(qiáng)食管的清除能力;④保護(hù)食管黏膜。
(1)改變生活方式：GERD病人改變生活方式和用藥同等重要，輕癥和間歇發(fā)作癥狀的病人，僅注意改變生活方式便可奏效。
①改變飲食結(jié)構(gòu)、進(jìn)食習(xí)慣和控制體重：GERD病人應(yīng)以高蛋白、低脂肪食物為主，并減少每餐的食量，避免攝入脂肪含量大的食物，如肥肉和油炸食品。避免用巧克力和驅(qū)風(fēng)劑，如薄荷制劑。少食粗糙食物，如玉米食品、甜食、酸性食物等。避免飲茶和咖啡等飲料，而牛奶是很好的食品。戒除吃零食的習(xí)慣，尤其是睡眠前2～3h盡量不進(jìn)食。肥胖的病人應(yīng)盡量減輕體重，達(dá)到合理的水平，有助于減輕反流。
②體位：在非睡眠時(shí)，宜多采取直立位，避免彎腰掃地和用力提重物等。睡眠時(shí)，應(yīng)取半臥位。簡(jiǎn)單的半臥位是墊高床頭約30°，但此種臥位易于下滑，最好是后背和床尾均墊高。避免穿緊身衣服。
③戒煙酒煙：酒影響食管清除酸，并降低LES張力，反流癥狀嚴(yán)重者應(yīng)力求戒除吸煙和飲酒，特別是烈性酒的習(xí)慣。
④避免服用促使反流的藥物：如抗膽堿能藥、茶堿、安定、多巴胺、黃體酮、鴉片類(lèi)藥物等，均在禁用之列。一些年老GERD病人，常同時(shí)服用治療冠心病藥物，如鈣通道阻斷藥，產(chǎn)生治療矛盾，應(yīng)根據(jù)具體情況決定藥物的取舍。
(2)藥物治療：應(yīng)用藥物是治療GERD最常用、最重要的方法。藥物治療的目的是：減低胃內(nèi)容物的酸度和量;增強(qiáng)抗反流屏障能力;加強(qiáng)食管酸清除力;增強(qiáng)胃排空能力;增強(qiáng)幽門(mén)括約肌張力，防止十二指腸胃反流;在有炎癥的食管黏膜上形成保護(hù)層，以促進(jìn)炎癥愈合。常用藥物有以下幾類(lèi)：
①抗酸藥：抗酸藥是應(yīng)用最早和最廣泛的藥物，其作用機(jī)制是中和胃內(nèi)容的酸，提高食管內(nèi)反流物的pH，從而減低胃蛋白酶的活性，還能輕度增高LES張力，故這類(lèi)藥物用于癥狀治療，緩解癥狀作用迅速，適用于解除輕癥或間歇發(fā)作的燒心癥狀。單用此類(lèi)藥物難使食管炎癥愈合，故僅用作其他藥物的一個(gè)輔助藥。
早年應(yīng)用的抗酸藥有碳酸氫鈉、氫氧化鋁、氧化鎂、三矽酸鎂、碳酸鈣等，均口感欠佳，且鋁鹽易引起便秘，鎂鹽易引起腹瀉。目前，已把這些抗酸藥制成復(fù)合劑，如胃得樂(lè)、胃必治、樂(lè)得胃等。這些抗酸藥均不宜長(zhǎng)期服用。長(zhǎng)期服用鋁制劑易影響磷在腸道吸收，而致骨的病損，對(duì)人類(lèi)神經(jīng)系統(tǒng)也有潛在危險(xiǎn)。
②抗分泌藥：常用組胺H2受體拮抗藥和質(zhì)子泵抑制劑。
A.組胺H2受體拮抗藥：此類(lèi)藥物作用機(jī)制系與組胺競(jìng)爭(zhēng)壁細(xì)胞上H2受體，占領(lǐng)該受體，從而抑制組胺刺激壁細(xì)胞的泌酸作用，使胃酸分泌減少和反流物酸性減低，減少其對(duì)食管黏膜的損傷作用，促進(jìn)食管黏膜炎癥愈合。H2受體拮抗藥并不增強(qiáng)LES張力，對(duì)食管和胃排空亦無(wú)影響。常用的H2受體拮抗藥有西咪替丁(甲氰咪胍，商品名泰胃美)、雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁。此類(lèi)藥病人均有很好耐受，不良反應(yīng)少。短期應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量能成功地使60%～70%的病人緩解癥狀。最佳服藥時(shí)間是早餐和晚餐之后。H2受體拮抗藥常被內(nèi)科醫(yī)師視為治療GERD的標(biāo)準(zhǔn)首選藥物，但此類(lèi)藥物僅能使48%的病人食管炎得到愈合，長(zhǎng)期用藥治愈嚴(yán)重食管炎者甚少，僅25%～45%的食管炎病人在1年之后未再出現(xiàn)食管黏膜損害。
總的來(lái)說(shuō)，除了輕癥GERD病人，標(biāo)準(zhǔn)劑量的H2受體拮抗藥作用有限。加大劑量能提高76%～85%病人的愈合率。
B.質(zhì)子泵抑制劑(PPI)：此類(lèi)藥物的問(wèn)世是治療GERD的一個(gè)突破，目前有奧美拉唑(omeprazole)、蘭索拉唑(1ansoprazole)、潘托拉唑(pantozole)、雷貝拉唑(rabeprazole)(波利特)等幾種PPI可供采用，此類(lèi)藥物特異性地作用于胃黏膜壁細(xì)胞，降低壁細(xì)胞中的H+/K+-ATP酶的活性，從而能強(qiáng)有力地抑制胃酸的分泌，緩解癥狀和使食管炎癥愈合。對(duì)愈合糜爛性食管炎，勝于H2受體拮抗藥。本品宜在早晨服用，效果大小與劑量有關(guān)。多數(shù)報(bào)告指出該藥對(duì)85%～96%的病人有效，包括用其他療法治療失敗的病例。但也并非所有的病人均對(duì)此藥有充分反應(yīng)，即使每天2次用藥，仍有70%的病人夜間胃內(nèi)酸度恢復(fù)到pH 4以下至少1小時(shí)以上，正當(dāng)此時(shí)可能有50%的病人發(fā)生反流。雖然此類(lèi)藥物是通過(guò)抑制質(zhì)子泵來(lái)減少胃酸分泌，這種作用方式尚有局限性。如藥物的作用不夠迅速，單次用藥后，在l小時(shí)之內(nèi)可測(cè)到其效能，最大效能見(jiàn)于用藥后6h，1天1次用量的作用能持續(xù)3天。這對(duì)一次性癥狀發(fā)作和酸抑制藥診斷試驗(yàn)者來(lái)說(shuō)，要求作用迅速而短暫抑制酸分泌藥物，顯然有較大差距。
PPI遠(yuǎn)期療效優(yōu)于其他藥物。但約半數(shù)病人要增加劑量才能維持愈合的療效。應(yīng)用奧美拉唑期間，血清胃泌素水平升高2～4倍，個(gè)體之間有很大差異，臨床上無(wú)重要性。長(zhǎng)期應(yīng)用奧美拉唑能引起食管黏膜上皮增生，值得注意。潘托拉唑與奧美拉唑和蘭索拉唑相比，對(duì)細(xì)胞色素P450依賴(lài)性酶的抑制作用較弱。
③促動(dòng)力藥：
A.甲氧氯普胺：商品名胃復(fù)安、滅吐靈，已使用多年，目前較少應(yīng)用。它是一種多巴胺受體拮抗藥，對(duì)食管和胃有促動(dòng)力作用，如增進(jìn)食管蠕動(dòng)和胃排空，升高LES基礎(chǔ)壓力，起到抗胃食管反流的作用。此藥也能促進(jìn)幽門(mén)和十二指腸擴(kuò)張，增進(jìn)十二指腸、空腸和回腸的蠕動(dòng)，加速腸內(nèi)容物的通過(guò)。用量為5mg，3次/d，飯前15～30分鐘服用。臨床上認(rèn)為此藥減輕癥狀作用有限，難使食管糜爛或潰瘍性病變愈合，故多用于輕癥病人;或認(rèn)為此藥不能作為一種單藥用于治療GERD。由于它能通過(guò)血腦屏障，拮抗中樞神經(jīng)系統(tǒng)的多巴胺受體，使膽堿能受體相對(duì)亢進(jìn)，產(chǎn)生神經(jīng)精神方面的不良反應(yīng)，如倦怠、嗜睡、焦慮和錐體外系統(tǒng)反應(yīng)，甚至昏迷。不良反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)應(yīng)停止用藥。
B.多潘立酮：商品名嗎丁林。是另一類(lèi)多巴胺受體拮抗藥，影響胃腸道動(dòng)力的作用與甲氧氯普胺相似。本品主要是促進(jìn)和調(diào)整上消化道的動(dòng)力，治療反流性食管炎的療效并不理想。一般劑量為10mg，3～4次/d，飯前15～30分鐘服用，癥狀嚴(yán)重者也可在睡前加服1次。本品副作用和不良反應(yīng)輕微，它僅微量透過(guò)血腦屏障，不致產(chǎn)生神經(jīng)精神癥狀，但仍可進(jìn)入腦干的化學(xué)感受器，起止吐作用。
C.西沙必利：商品名普瑞博思，也是一種促動(dòng)力藥。其主要作用是5-羥色胺(5-HT)第四受體的激動(dòng)藥，刺激腸肌叢神經(jīng)元，促進(jìn)平滑肌運(yùn)動(dòng)。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和在人體上均觀察到本品對(duì)全消化道平滑肌都有促動(dòng)力作用。對(duì)GERD，能提高LES張力，促進(jìn)食管排空和酸清除，增進(jìn)胃排空。雖然西沙必利能增加LES張力，但對(duì)控制GERD最主要的發(fā)病機(jī)制tLESRs的作用不明顯。西沙必利治療GERD可偶而產(chǎn)生QT間期過(guò)度延長(zhǎng)、尖端扭轉(zhuǎn)型室速及(或)室顫，表現(xiàn)為每一連續(xù)心搏的QRS電軸均較前一個(gè)輕度變化且圍繞等電位線(xiàn)轉(zhuǎn)動(dòng)。因此，西沙必利具有在某種程度與新的選擇性Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥相似的電生理與促心律失常特性，這些特性可以解釋尖端扭轉(zhuǎn)型室速的發(fā)生。
D.莫沙必利(mosapride)：商品名加斯清(gasmotin)，是1998年上市的胃腸促動(dòng)力藥，具有緩解腸易激綜合征的腹痛、腹脹和便秘等癥狀;對(duì)糖尿病型胃輕癱有減輕飽脹、噯氣、早飽、上腹痛、惡心和嘔吐等癥狀;對(duì)GERD病人能增高LES壓力、提高食管蠕動(dòng)振幅、促進(jìn)胃排空，從而抑制了胃食管反流和十二指腸胃反流，縮短了食管酸暴露時(shí)間，減輕了反流癥狀。10mg，3次/d，8周后癥狀改善率達(dá)97.4%，與西沙必利相比，GERD病人總體改善率西沙必利為68.5%，加斯清為74.1%。最重要的是本品沒(méi)有西沙必利延長(zhǎng)QT間期、誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速或室顫等嚴(yán)重心臟不良反應(yīng)，因而是一安全和高效的胃腸動(dòng)力藥。
E.氯波必利(clebopride)：是一種高選擇性的苯甲酰胺類(lèi)多巴胺受體拮抗藥，該藥具有劑量小、起效快、療效高、用途廣、服用安全等優(yōu)點(diǎn)，總有效率91.4%。通過(guò)220例病人的臨床觀察，該藥治療2～4周后控制燒心、反酸癥狀有效率達(dá)80.7%?？诜﨩.68mg，3次/d，5天，無(wú)積蓄性。

　　F.伊托必利(itopride)：商品名瑞復(fù)啉，具有多巴胺D2受體拮抗劑藥及乙酰膽堿酯酶抑制藥的雙重作用，通過(guò)刺激內(nèi)源性乙酰膽堿釋放并抑制乙酰膽堿水解，可增強(qiáng)胃的內(nèi)源性乙酰膽堿，增強(qiáng)胃和十二指腸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)胃排空，并有中等強(qiáng)度鎮(zhèn)吐作用。對(duì)GERD的作用研究尚少。用量成人50mg，3次/d，。
④黏膜覆蓋藥：
A.藻酸鹽抗酸劑：是一種抗酸藥和藻酸的復(fù)合物，其作用與一般抗酸劑不同，嚼碎后服下，在唾液和胃酸作用下產(chǎn)生一種浮游的粘性凝膠，形成一保護(hù)食管黏膜炎癥的屏障，以促使其愈合。所以，其作用較之單純抗酸劑為好。本品的抗酸作用迅速可靠，咀嚼和吞咽動(dòng)作還能促進(jìn)唾液分泌和刺激食管蠕動(dòng)，亦有利于食管炎癥的愈合。對(duì)輕、中度反流性食管炎有較好的緩解癥狀效果;對(duì)較嚴(yán)重的食管炎，可作為一種附加的治療。國(guó)內(nèi)產(chǎn)品有蓋胃平，含海藻酸、三硅酸鎂和氫氧化鋁，劑量為3～6片，3～4次/d，飯后、睡前或發(fā)病時(shí)嚼后用水沖服。因本品含有鋁、鎂等成分，故不宜長(zhǎng)期服用。
B.硫糖鋁：本品為含有8個(gè)硫酸根的蔗糖鋁鹽，呈弱堿性反應(yīng)，其中和胃酸的作用很弱。在酸性胃液中凝聚成粘稠的糊狀物，附著在黏膜表面，形成一層保護(hù)膜。它與潰瘍面的親和力比正常黏膜強(qiáng)6～7倍。對(duì)硫糖鋁治療GERD的效果有分歧意見(jiàn)。
C.膠體次枸櫞酸鉍：又稱(chēng)三鉀二枸櫞酸鉍鹽，商品名德諾，是三價(jià)鉍的復(fù)合物，由許多氫氧化鉍和枸櫞酸結(jié)合而成的基本單元，它們互相連接，形成一個(gè)大分子，在水溶液中呈膠體狀態(tài)。它與蛋白質(zhì)有一種很強(qiáng)的親和力，結(jié)合后能形成穩(wěn)定的化合物。本品既不中和胃酸，也不抑制胃酸分泌，而是在胃液pH條件下，與黏膜損傷處的蛋白質(zhì)結(jié)合，形成一層薄膜覆蓋在任何黏膜損傷處，從而隔絕了胃酸、酶及食物對(duì)損傷黏膜的侵蝕作用，有利于黏膜炎癥的修復(fù)和愈合。它也與正常黏膜蛋白質(zhì)結(jié)合，但結(jié)合量少。本品劑量為240mg，2/次，早飯和晚飯前半小時(shí)空腹嚼服。短期服用副作用很少，偶有頭痛、眩暈、腹瀉和極少的過(guò)敏反應(yīng)。有極少量可被血液吸收，由腎排泄，有嚴(yán)重腎功能障礙者禁用。
本品還能與胃蛋白酶發(fā)生螯合作用而使其失活。鉍離子能促進(jìn)黏液分泌，對(duì)損傷黏膜的愈合有一定幫助。研究還證明本品刺激胃和十二指腸黏膜合成前列腺素，起保護(hù)細(xì)胞的作用;還有殺滅幽門(mén)螺桿菌的作用，因此也有治療胃和十二指腸潰瘍的功能。
2.手術(shù)治療 GERD病人出現(xiàn)重度食管炎、出血、狹窄、存在食管旁疝及該種疝的并發(fā)癥、Barrett食管等，均是手術(shù)治療對(duì)象。
GERD手術(shù)治療的結(jié)果應(yīng)是：①持久而完全地緩解全部癥狀，消除反流引起的并發(fā)癥。②需要時(shí)能隨意噯氣，以緩解胃脹氣。③必要時(shí)能?chē)I吐。④24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)證明反流已被控制。⑤手術(shù)后病人恢復(fù)正常生活，不再需要藥物治療，能平臥睡眠而不需改變體位，不必再?lài)?yán)格控制飲食。
(1)適應(yīng)證：①GERD的重大并發(fā)癥，如重度食管炎(Savary-Miller Ⅲ或Ⅳ級(jí)以上)、食管狹窄擴(kuò)張療法失敗者，短食管。②充分而系統(tǒng)的藥物治療，歷時(shí)半年或1年以上不能緩解反流癥狀和消除并發(fā)癥者。③食管運(yùn)動(dòng)障礙性疾病(如賁門(mén)失弛癥)行賁門(mén)肌層切開(kāi)術(shù)，為了防止日后的胃食管反流。④經(jīng)下咽部或UES下方電極pH監(jiān)測(cè)證實(shí)，反復(fù)發(fā)作的喉部和肺部并發(fā)癥確由反流引起，以及反流引起的哮喘發(fā)作。⑤兒童的胃食管反流引起并發(fā)癥，特別是頻繁發(fā)作的肺部并發(fā)癥。⑥手術(shù)后復(fù)發(fā)，并有嚴(yán)重反流癥狀者。⑦食管旁疝。⑧Barrett食管，有反流癥狀，藥物治療不成功者;細(xì)胞有重度異型改變或癌變。⑨上腹部疾患與有癥狀的胃食管反流同時(shí)存在。
(2)禁忌證：①內(nèi)科治療不充分。②缺乏反流的客觀事實(shí)，特別是內(nèi)鏡檢查和食管24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)的證據(jù)。③癥狀是否由胃食管反流引起尚難肯定，目前癥狀不排除是由心絞痛、胃本身疾患或膽系疾患引起。④有精神癥狀的非胃食管反流病人，病人有疑似反流的癥狀，同時(shí)見(jiàn)到他人有抗反流手術(shù)治療成功的經(jīng)過(guò)，而要求手術(shù)治療。⑤僅有胃食管反流而無(wú)并發(fā)癥。⑥無(wú)癥狀的滑動(dòng)性食管裂孔疝。
(3)手術(shù)的選擇：
①經(jīng)腹徑路手術(shù)：A.大多數(shù)抗反流手術(shù)的設(shè)計(jì)是經(jīng)腹切口。B.同時(shí)須處理腹部其他病變。C.手術(shù)切口疼痛較胸部切口為輕，易為病人所接受。D.腹部切口適合普通外科醫(yī)師采用。E.心肺功能差的老年人。
②經(jīng)胸徑路手術(shù)：A.某些抗反流手術(shù)必須經(jīng)胸操作，如Barrett食管和糾治短食管的手術(shù)。B.食管狹窄手術(shù)。C.抗反流手術(shù)失敗再次手術(shù)時(shí)。D.過(guò)于肥胖的病人。E.需切除食管并行重建手術(shù)。F.有的病人經(jīng)胸也可處理上腹部其他病變，術(shù)野的暴露甚至于較腹部切口為佳。G.有腹部手術(shù)史的病人，經(jīng)腹手術(shù)可能遇到嚴(yán)重腹腔粘連。H.食管旁疝一般采用經(jīng)胸切口。I.需同時(shí)行食管長(zhǎng)肌層切開(kāi)時(shí)。
(4)手術(shù)重建抗反流機(jī)制的原則：①手術(shù)應(yīng)使LES靜息壓恢復(fù)到胃內(nèi)壓2倍的水平。如胃底折疊前胃內(nèi)壓為6mmHg，則術(shù)后LES靜息壓至少應(yīng)達(dá)到12mmHg。②手術(shù)所建立的LES高壓帶的長(zhǎng)度不短于3cm。③LES應(yīng)盡量放回腹腔，使之感受到腹腔的正壓。對(duì)多數(shù)無(wú)其他并發(fā)癥的能還納的食管裂孔疝，應(yīng)將胸部食管周?chē)枰杂坞x，直達(dá)主動(dòng)脈弓水平，這樣可延長(zhǎng)食管，在腹內(nèi)建立一夠長(zhǎng)的食管腹段。④賁門(mén)部能在吞咽時(shí)松弛，胃底折疊不應(yīng)增加LES松弛時(shí)的阻力，使超過(guò)食管蠕動(dòng)產(chǎn)生的推動(dòng)力。
(5)抗反流手術(shù)方法：
①Nissen手術(shù)：Nissen手術(shù)是360°全胃底折疊術(shù)，1956年首先由德國(guó)醫(yī)師Rudolph Nissen設(shè)計(jì)和發(fā)表。屢經(jīng)改進(jìn)，于1977年最終定型。此種全周胃底折疊術(shù)目前已被奉為抗反流外科的經(jīng)典手術(shù)，為應(yīng)用最多的一種術(shù)式。他認(rèn)為此手術(shù)能消除食管裂孔疝，使賁門(mén)復(fù)位，“過(guò)度”糾正了食管胃角，在括約肌處建立了一個(gè)活瓣機(jī)制。更全面地說(shuō)，Nissen手術(shù)可以：A.升高LES壓力。B.LES基礎(chǔ)壓力持續(xù)升高，即使松弛，也達(dá)不到胃內(nèi)壓水平。C.折疊的胃底起一活瓣作用，允許食物單方向運(yùn)動(dòng)。D.增?a href="http://jbk.39.net/keshi/pifu/pifubing/490b3.html" target="_blank" class=blue>癰鼓謔徹艿某ざ?。E.胃底折疊防止了胃底部的膨脹，因胃底膨脹可引起tLESRs。
Nissen是采用左肋下切口進(jìn)路，目前臨床上是經(jīng)上腹正中切口操作。進(jìn)腹后，先切斷左側(cè)三角韌帶，向右牽拉肝左葉。從食管腹段前面橫行切開(kāi)后腹膜和膈食管膜，游離足夠長(zhǎng)的食管下段，繞以紗帶或細(xì)橡膠管，作為牽引。充分游離胃底部，在胃小彎側(cè)切開(kāi)肝胃韌帶及離斷胃左動(dòng)脈的幾個(gè)分支。大彎側(cè)切開(kāi)胃脾韌帶，離斷胃短動(dòng)脈。胃上部的后面予以游離，剔除賁門(mén)部的脂肪組織，注意勿損傷迷走神經(jīng)。將游離的胃底由賁門(mén)后面拽向右側(cè)，在食管胃連接部前面與左側(cè)的胃底相遇，即形成360°的包繞。間斷縫合胃底，為4～5針漿肌層縫合，中間穿經(jīng)食管肌層。全部縫合長(zhǎng)6cm。為了避免滑脫，把折疊的胃壁下邊用間斷漿肌層縫合于胃壁上?？p合時(shí)，經(jīng)口在食管內(nèi)插一46～50F的Maloney探條作支撐物，可防止縫合過(guò)緊。胃底縫合部分的松緊度以能通過(guò)一指為宜。在食管后面縫合左、右膈腳，以縮窄膈裂孔，打結(jié)后，膈裂孔應(yīng)能通過(guò)一手指。
目前，全胃底折疊術(shù)經(jīng)過(guò)改良，多趨向做更短的縫合，縫合長(zhǎng)度僅1～2cm。DeMeester提倡只縫合1針，并加襯墊物，以防撕脫。減少縫合針數(shù)是為了避免術(shù)后的吞咽困難和氣頂綜合征(gas bloat syndrome，GBS)等機(jī)械性并發(fā)癥。
Nissen手術(shù)還常與其他術(shù)式結(jié)合應(yīng)用，如糾治短食管的Collis-Nissen手術(shù)，食管狹窄的Thal-Nissen手術(shù)等。
Nissen手術(shù)亦可經(jīng)胸操作，主要用于極度肥胖、短食管、手術(shù)后復(fù)發(fā)和胸部有其他情況需處理的病人。
②Belsey 4號(hào)手術(shù)：Belsey 4號(hào)手術(shù)(Belsey Mark Ⅳ)是240°的胃前壁部分折疊術(shù)。Belsey經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐，試圖設(shè)計(jì)一恢復(fù)賁門(mén)活瓣機(jī)制的手術(shù)，在先后放棄前3種不滿(mǎn)意的手術(shù)方法之后，最終把第4種手術(shù)方法作為定型手術(shù)，稱(chēng)之為4號(hào)手術(shù)。
手術(shù)步驟：經(jīng)左胸第6肋間進(jìn)胸，游離食管，向上直達(dá)主動(dòng)脈弓下方。從賁門(mén)前面切開(kāi)腹膜，游離賁門(mén)部全周和胃近端。左膈下動(dòng)脈和胃左動(dòng)脈的分支均予切斷，剔除食管胃連接部的脂肪組織，注意保護(hù)迷走神經(jīng)。后面，用3～5針不吸收材料縫合左右膈腳，縫線(xiàn)暫不打結(jié)。前面，用兩排縫線(xiàn)縫合折疊食管胃連接部。每排至少包括3針，均為垂直褥式縫合。第1排，在胃上縫漿肌層，在食管上縫肌層，縫合分別在食管胃交界部以上、以下1.5cm處。在第1排打結(jié)之后，第2排縫線(xiàn)首先從距膈裂孔邊緣1cm處由膈上穿至膈下，再縫合胃與食管，如同第1排的縫法。最后，縫針從開(kāi)始縫合處膈下穿至膈上，打結(jié)。這樣食管胃交界部自然降至膈下，并與膈裂孔邊緣附著。此兩排縫合包繞了食管胃連接部全周的240°。后面，膈腳的縫線(xiàn)松松打結(jié)，食管與其后面的膈裂孔應(yīng)能很容易地插入一手指。
Belsey認(rèn)為其手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是：A.充分游離食管，使LES部位恢復(fù)成5cm長(zhǎng)的高壓帶，無(wú)張力地還納入腹腔，符合生理。B.左側(cè)第6肋間切口，可切斷肋軟骨弓，充分暴露上腹部，便于處理同時(shí)存在的上腹部病變。C.嚴(yán)重食管炎或食管運(yùn)動(dòng)障礙者，此手術(shù)是指征。D.適合處理復(fù)發(fā)性胃食管反流。E.適用于肥胖者。
Belsey手術(shù)存在的問(wèn)題是：A.食管壁肌纖維薄弱，縫合后有組織被切割的可能。B.部分折疊能否徹底起抗反流作用，亦成問(wèn)題。
③Toupet手術(shù)：Toupet手術(shù)是270°部分胃底折疊術(shù)，1963年由Toupet所倡用。此手術(shù)的目的是減少術(shù)后吞咽困難和GBS的發(fā)生，這些并發(fā)癥多見(jiàn)于Nissen手術(shù)之后。起初是在開(kāi)式經(jīng)腹情況下施行，現(xiàn)多在腹腔鏡下施行。
手術(shù)步驟：先游離食管下端及胃底，一如Nissen手術(shù)的做法。松松地縫合左右膈腳，將胃底從賁門(mén)后面牽拉至右側(cè)，先與膈裂孔的右側(cè)邊緣(即右膈腳的上方)縫合數(shù)針，再把食管的兩側(cè)與胃底縫合，胃底包繞食管約270°(食管周徑的1/4無(wú)胃底包繞。
④Watson手術(shù)：Watson 1991年報(bào)告他設(shè)計(jì)的一種抗反流手術(shù)，認(rèn)為此手術(shù)更符合生理。
手術(shù)步驟：切開(kāi)膈食管膜，用帶子牽拉食管，游離食管周?chē)尺B，使疝復(fù)位，食管可能在腹腔有4～6cm的長(zhǎng)度。將食管牽向前，暴露膈腳，在食管后面予以間斷縫合，所余膈裂孔縫隙以能通過(guò)一示指為度。再將食管右后壁縫合于右側(cè)膈腳上。將胃底頂部漿肌層與膈的下面縫合，便建立了食管之間胃的銳角。再做一120°前外側(cè)胃底折疊術(shù)，即把胃底內(nèi)面與食管前面作間斷縫合。
⑤Dor手術(shù)：Dor手術(shù)是胃前壁180°包繞，1962年由Dor所發(fā)表。方法是將胃底松動(dòng)后拉至食管前面，縫合于食管腹段的左側(cè)壁和前壁上。游離胃底時(shí)可離斷1支或數(shù)支胃短動(dòng)脈，或不予離斷。食管與胃兩行縱行縫合長(zhǎng)4cm。最后將左右膈腳縫合。賁門(mén)失弛癥行賁門(mén)肌層切開(kāi)術(shù)后，行Dor手術(shù)可將胃底掩蓋在顯露食管胃黏膜下層的創(chuàng)面上，起保護(hù)作用。此種術(shù)式還可恢復(fù)足夠長(zhǎng)度的腹段食管。
⑥Lorta-Jacob手術(shù)：1957年公布，為食管胃底固定術(shù)。手術(shù)方法為全周游離食管末端及賁門(mén)部。用3、4針間斷縫合線(xiàn)縫合胃底與食管下端左側(cè)壁，形成極小的角。再將胃底固定于膈下。在食管后面縫合左右膈腳。
⑦Kümmerle手術(shù)：1972年應(yīng)用。有報(bào)告手術(shù)復(fù)發(fā)率為20%，其中僅6%需再手術(shù)。此手術(shù)方法簡(jiǎn)單易行，不須游離賁門(mén)部。將膈腳在食管前間斷縫合，與食管間可容一指通過(guò)。將胃底縫合于膈下面，縫合起始于食管左旁1cm處，沿向前向左方向進(jìn)行。
⑧賁門(mén)斜行套疊術(shù)：賁門(mén)套疊術(shù)是國(guó)內(nèi)學(xué)者設(shè)計(jì)的一種抗反流手術(shù)。
具體方法：先縫合左右膈腳，縫線(xiàn)暫不打結(jié)。充分游離食管下端和胃底，確認(rèn)食管胃連接部，以此處為中心將食管與胃縫合，使食管末端套入胃底之內(nèi)。套入深度為：胃大彎側(cè)在食管胃連接部以上、以下各套入5cm，胃小彎套入3cm，胃前壁和胃后壁正中均套入4cm，除此4點(diǎn)縫合之外，其余再在胃壁和食管之間補(bǔ)充縫合數(shù)針即完成套疊。最后膈腳之縫線(xiàn)打結(jié)。
此手術(shù)可在腹腔操作，對(duì)短食管，也可在胸腔操作。
⑨防反流支架與人工賁門(mén)：防反流食管支架和人工賁門(mén)均是近年江蘇西格瑪公司所設(shè)計(jì)制造。帶瓣膜防反流支架為CZESⅢ，支架的長(zhǎng)短、內(nèi)徑、提取支架的尼龍環(huán)與普通型支架相同，其下1/3內(nèi)壁上有與支架內(nèi)壁覆膜連成一體的向下延伸2.5～2.8cm的硅酮瓣膜，反流發(fā)生時(shí)，瓣膜向支架內(nèi)回縮，關(guān)閉瓣膜的中間通道，起到防反流的作用。人工賁門(mén)的結(jié)構(gòu)與防反流支架大致相同。
上述技術(shù)經(jīng)過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察之后，國(guó)內(nèi)少數(shù)醫(yī)院已應(yīng)用于臨床。許國(guó)銘等(1999)報(bào)告17例食管癌和賁門(mén)癌以及術(shù)后患者，安放支架后管腔開(kāi)放良好，能通過(guò)胃鏡，經(jīng)鋇餐造影、24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)證明無(wú)1例發(fā)生異常反流。張伯生(2002)應(yīng)用防反流型支架24例，人工賁門(mén)46例，經(jīng)鋇餐造影顯示通過(guò)良好，內(nèi)鏡檢查見(jiàn)瓣膜活動(dòng)功能正常，部分病人術(shù)后24小時(shí)pH檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)異常。
⑩內(nèi)鏡方法抗反流手術(shù)：近年，在國(guó)內(nèi)一些學(xué)術(shù)會(huì)議上有人報(bào)告應(yīng)用胃鏡對(duì)GERD病人進(jìn)行食管或食管胃吻合口縫合術(shù)，以縮窄食管管腔，達(dá)到抗反流的目的。
該項(xiàng)技術(shù)由美國(guó)巴德(Bard)公司首創(chuàng)。具體方法是把內(nèi)鏡及縫合器(巴德內(nèi)鏡縫合器)插入食管，將欲縫合之組織吸入縫合器，組織便被折疊，將縫針穿透組織，然后再縫合第2針，用打結(jié)器打結(jié)，完成縫合。手術(shù)在局麻下施行，20～30分鐘即可完成，如縫合過(guò)緊，尚可拆除縫線(xiàn)。據(jù)介紹，90%的病人術(shù)后6個(gè)月無(wú)反流或輕微反流，70%的病人癥狀得以緩解。此項(xiàng)技術(shù)在國(guó)內(nèi)外一些醫(yī)院已經(jīng)應(yīng)用，短期療效較好。國(guó)內(nèi)楊云生應(yīng)用23例，近期效果肯定，有效率78%。因例數(shù)較少，開(kāi)展時(shí)間短，遠(yuǎn)期療效如何，尚難斷言。
與巴德內(nèi)鏡縫合技術(shù)幾乎同時(shí)出現(xiàn)的還有Stretta手術(shù)，此手術(shù)是用射頻技術(shù)在食管胃連接部造成瘢痕，約束該部位的管腔，使之略狹窄，起到抗反流的作用。
3.手術(shù)并發(fā)癥與手術(shù)失敗：抗反流手術(shù)術(shù)后可發(fā)生并發(fā)癥，也可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)，或手術(shù)失敗。一般認(rèn)為，術(shù)后癥狀與術(shù)前相同，可作為手術(shù)失敗對(duì)待;術(shù)后有數(shù)月或數(shù)年癥狀緩解期，之后又出現(xiàn)與術(shù)前相同的癥狀，可以認(rèn)為是復(fù)發(fā);如為新出現(xiàn)的癥狀，與術(shù)前癥狀不同，可認(rèn)為是并發(fā)癥。但并發(fā)癥嚴(yán)重者可視為手術(shù)失敗，此兩者有時(shí)難以界定。
手術(shù)失敗是病人在手術(shù)后反流癥狀持續(xù)存在，4%～9%的病人胃底折疊術(shù)后不能控制反流，而仍有反流癥狀。此種反流癥狀有時(shí)較輕，或病人無(wú)自覺(jué)癥狀，只能由食管pH監(jiān)測(cè)來(lái)確定。
(1)常見(jiàn)并發(fā)癥：
①胃輕癱：是因術(shù)中迷走神經(jīng)損傷引起，單側(cè)損傷多影響不大，雙側(cè)損傷則可引起胃停滯。如在術(shù)中能發(fā)現(xiàn)有此情況，除了胃底折疊術(shù)之外，可加做幽門(mén)成形術(shù)或幽門(mén)肌層切開(kāi)術(shù)，后者較少產(chǎn)生術(shù)后十二指腸胃反流。迷走神經(jīng)損傷可引起術(shù)后頑固性腹瀉，稱(chēng)為 “迷走神經(jīng)切斷后腹瀉” (postvagotomy diarrhea)，頗難糾正。
②吞咽困難：有許多因素可引起術(shù)后吞咽困難，異常的食管運(yùn)動(dòng)(IEM)即可有吞咽困難癥狀。De Meester等統(tǒng)計(jì)，連續(xù)100例有反流和行Nissen手術(shù)的病人，65%術(shù)前有一定程度的吞咽困難，44例有異常食管運(yùn)動(dòng)。術(shù)后因控制了反流和修補(bǔ)了食管裂孔疝，往往可使吞咽困難減輕。輕度吞咽困難約3個(gè)月可以消失，此為組織水腫所致。如術(shù)前不存在吞咽障礙，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重而持續(xù)的吞咽困難，則系縫合過(guò)緊，文獻(xiàn)上稱(chēng)之為“機(jī)械性并發(fā)癥”。病人食管體部下3/5在術(shù)前測(cè)壓即見(jiàn)有低振幅收縮(<20mmHg)，在做Nissen手術(shù)之后，就有出現(xiàn)吞咽困難的可能。此種病人應(yīng)行阻力較小的部分胃底折疊術(shù)。吞咽困難還可出現(xiàn)于折疊縫合不準(zhǔn)確時(shí)，如把胃底縫合在胃體上，折疊縫合太緊、太長(zhǎng)，或膈腳縫合裂開(kāi)，折疊部分疝入胸內(nèi)等。
③反流：典型情況下，反流復(fù)發(fā)是未能確認(rèn)短食管的存在，故縫合過(guò)緊，使折疊部分術(shù)后疝入胸內(nèi)，或撕脫?？p合封閉膈腳是抗反流手術(shù)十分重要的一步，絕對(duì)不能省略，文獻(xiàn)報(bào)道，不少手術(shù)者不縫合膈裂孔，常招致術(shù)后復(fù)發(fā)。
④胃缺血和穿孔：文獻(xiàn)指出，在短食管的情況下，行胃底折疊時(shí)，把胃底留置胸內(nèi)，有20%的病人發(fā)生胃缺血和穿孔，胃缺血與膈裂孔緊縮并壓迫通過(guò)膈裂孔之胃血管有關(guān)。任何胸內(nèi)胃底折疊術(shù)均為一危險(xiǎn)做法，應(yīng)予避免。
⑤氣頂綜合征(GBS)：在典型情況下多發(fā)生于全周胃底折疊術(shù)之后。病人感覺(jué)脹飽，不能?chē)啔庖跃徑馕该?。De Meestet等發(fā)現(xiàn)，輕度GBS見(jiàn)于11%～23%的抗反流手術(shù)之后。GERD病人的胃脹亦可能與過(guò)多吞咽空氣以清除酸性反流物有關(guān)，并成為習(xí)慣。
(2)常見(jiàn)手術(shù)失敗原因：以Nissen手術(shù)為例，其失敗的原因有：①胃底折疊縫合全部或部分脫落，反流癥狀復(fù)現(xiàn)。②包繞之胃底滑脫至胃體上(“滑脫Nissen”)，引起胃梗阻。③胃底折疊縫合過(guò)緊和過(guò)長(zhǎng)，術(shù)后即有吞咽困難。④胃底折疊部分疝入胸內(nèi)，引起潰瘍、穿孔和出血。⑤膈裂孔未封閉，形成食管旁疝。⑥胃去神經(jīng)綜合征，有胃排空障礙和腹瀉等表現(xiàn)。
根據(jù)Rice(2000)的分析，抗反流手術(shù)失敗主要與以下3個(gè)因素有關(guān)：
①病人的選擇：經(jīng)過(guò)仔細(xì)了解病史，可發(fā)現(xiàn)有許多病人具有很高的手術(shù)失敗的潛在危險(xiǎn)。理想的行抗反流手術(shù)病人應(yīng)有典型的癥狀，有用PPI易于控制的燒心癥狀，一個(gè)小的可復(fù)位的食管裂孔疝，LES壓力低下，食管運(yùn)動(dòng)功能良好，24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)顯示病理性反流。
病人的病史是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。對(duì)藥物治療無(wú)反應(yīng)、不典型癥狀(疼痛、吞咽痛、噯氣、咳嗽、喉痛、哮喘等)、需擴(kuò)張的食管狹窄、急需手術(shù)來(lái)緩解癥狀等情況，均是發(fā)生一些并發(fā)癥和手術(shù)失敗的根源。了解病人不僅是根據(jù)癥狀，還須作更仔細(xì)的檢查。手術(shù)前應(yīng)明確酸反流和癥狀之間的關(guān)系。雖然24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)并非是完善的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但畢竟是較可信賴(lài)的檢查方法。異常24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)(食管pH計(jì)分和pH<4的%)是惟一能預(yù)示手術(shù)成功的手段。如pH監(jiān)測(cè)結(jié)果正常，而癥狀頑固存在，則應(yīng)尋求引起癥狀的其他原因。
手術(shù)前應(yīng)做一些準(zhǔn)備工作，包括對(duì)病人做全面的檢查，如鋇劑造影、食管胃十二指腸鏡及活檢、食管壓力測(cè)定。病人有明顯的噯氣和胃脹，應(yīng)查其胃排空。同時(shí)有重度慢性胃炎的病人，術(shù)后肯定還會(huì)有上腹部不適、疼痛和進(jìn)食后停滯感，抗反流手術(shù)僅能緩解反流癥狀，對(duì)慢性胃炎的病情不會(huì)有何幫助。病人術(shù)前的情況應(yīng)改善，如降低體重、停止吸煙，對(duì)呼吸道狀況(支氣管炎、哮喘)和便秘等情況應(yīng)予治療，術(shù)前減少活動(dòng)對(duì)手術(shù)并不利。
②醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)：首先，外科醫(yī)生對(duì)GERD須有較全面的了解。對(duì)抗反流機(jī)制的解剖和生理缺乏了解，是做一個(gè)不恰當(dāng)和失敗手術(shù)的原因。無(wú)論是開(kāi)式或腹腔鏡食管裂孔疝修復(fù)手術(shù)，都要求外科醫(yī)生技術(shù)熟練和富有經(jīng)驗(yàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在做前20個(gè)手術(shù)的醫(yī)師中，腹腔鏡手術(shù)失敗率(半途改為開(kāi)式，或術(shù)后需早期再手術(shù))為26%;20個(gè)手術(shù)之后則為11%。術(shù)中沒(méi)有富于經(jīng)驗(yàn)的助手配合，失敗率為55%;助手若有經(jīng)驗(yàn)，失敗率則為21%。
③手術(shù)問(wèn)題：手術(shù)應(yīng)恢復(fù)腹段食管一足夠長(zhǎng)度，是防止術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。食管游離不夠，在有張力的情況下進(jìn)行胃底折疊術(shù)，易引起術(shù)后縫合撕脫、折疊部分疝人胸內(nèi)或滑至胃體部(“滑脫Nissen”)，手術(shù)歸于失敗。腹腔鏡下進(jìn)行胃底折疊術(shù)，比開(kāi)式手術(shù)更易造成胃或食管穿孔，且在術(shù)中不易被發(fā)現(xiàn)。在游離食管時(shí)，損傷迷走神經(jīng)，易引起新的癥狀。手術(shù)還應(yīng)重建膈裂孔，過(guò)去，有10%的腹腔鏡手術(shù)并發(fā)了食管旁疝，這些病人均未重建膈裂孔。此外，還應(yīng)根據(jù)食管測(cè)壓結(jié)果來(lái)選擇術(shù)式，食管運(yùn)動(dòng)功能欠佳者，宜選用部分胃底折疊術(shù)，避免行Nissen手術(shù)。
(二)預(yù)后
手術(shù)后療效好，控制嘔吐或反流療效達(dá)95%，死亡率一般僅0.6%，術(shù)后療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：①全部癥狀與并發(fā)癥完全、永久性解除;②能夠打嗝、排出胃內(nèi)多余氣體;③必要時(shí)還能?chē)I吐;④食管動(dòng)力學(xué)研究和24h食管pH值監(jiān)測(cè)結(jié)果正常，或接近正常值范圍。主要合并癥有復(fù)發(fā)，折疊部回納到胸腔，食管胃連接部狹窄及脹氣綜合征(gasbloat syndrome)等。后者發(fā)生原因可能與手術(shù)中損傷迷走神經(jīng)分支有關(guān)。有人提出在行Nissen手術(shù)時(shí)加做幽門(mén)成形術(shù)，以改善因脹氣綜合征而致的胃擴(kuò)張。Spitz報(bào)道Nis-sen術(shù)后有10%病例有腸粘連并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)引起重視。韓茂堂等(1987)報(bào)道有明顯食管胃反流不伴有裂孔疝的8例新生兒，6例經(jīng)腹部途徑，2例經(jīng)胸部途徑施行Nissen手術(shù)，其中4例做胃底部分包繞，術(shù)后效果良好，1例死亡。