(一)皮肌炎和多發(fā)性肌炎

　　本病主要侵犯肌肉和皮膚。其發(fā)病可能與癌腫、感染有關(guān)?；颊甙l(fā)病年齡多在10-50歲之間，但以青年人發(fā)病為多見。女性患病率高于男性約二倍。發(fā)病者肌肉癥狀與皮膚損害可同時出現(xiàn)。但有的患者皮膚損害很輕微，甚至沒有皮膚改變，但肌肉損害廣泛而且嚴(yán)重，這種情況一般稱“多發(fā)性肌炎”。

　　肌肉發(fā)炎、變性、退化為本病的主要癥狀， 任何肌肉均可受累、近端肌肉常先受損，特別是四肢近端，隨后再累及其他肌肉。初起癥狀，多部位肌肉疼痛，并有觸痛，肌力減退，軟弱無力?；颊咝袆映霈F(xiàn)動作困難，嚴(yán)重者起床，翻身亦成問題。病肌初時柔軟，繼而堅硬，最后呈消瘦萎縮狀態(tài)。

　　實驗室檢查患者血沉增快，血清總蛋白和清蛋白減低。24 h尿中的肌酸測定常達300-1200mg或更高，谷草氨基轉(zhuǎn)移酶在疾病活動期顯著增加。

　　本病主要診斷依據(jù)是：多部位肌肉疼痛，無力、并有觸壓痛、皮損、不規(guī)則發(fā)熱和尿酸尿。病情復(fù)染時，還可惜助肌肉活檢來確定。

　　(二)風(fēng)濕性與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

　　1、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 與A組溶血性鏈球菌感染有關(guān)，目前都認(rèn)為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與鏈球菌的關(guān)系是一種變態(tài)反應(yīng)或過敏反應(yīng)。從免疫學(xué)上得知鏈球菌菌體及其代謝產(chǎn)物具有高度的抗原性與特異性，抗原和抗體能從血液滲人結(jié)締組織，使這類組織產(chǎn)生退化和溶解。關(guān)節(jié)滑膜及周圍組織水腫，關(guān)節(jié)液中有纖維蛋白和粒細(xì)胞滲出，活動期過后并不產(chǎn)生關(guān)節(jié)畸形。典型的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是游走性多關(guān)節(jié)炎。由一個關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)至另一個關(guān)節(jié)，常對稱累及膝、踝、肩、腕。肘、髓等大關(guān)節(jié);局部呈紅J、痛、熱的炎癥表現(xiàn)，但不化膿，有的患者多關(guān)節(jié)同時發(fā)病，血沉增快，抗鏈球菌溶血素“O”的凝集效價增高，活動期C反應(yīng)蛋白陽性，以及血清透明質(zhì)酸酶增高作為檢驗診斷依據(jù)。本癥對水楊酸類藥物較敏感。

　　2、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(又名萎縮性關(guān)節(jié)炎)

　　是一種病因尚未肯定的，具有多關(guān)節(jié)炎的、慢性全身性疾病。凡構(gòu)成關(guān)節(jié)的各種組織，如滑膜、軟骨、韌帶、肌健和骨骼都有病變。發(fā)病者多從一個關(guān)節(jié)表現(xiàn)疼痛，僵硬開始，隨著病程的進展，受累關(guān)節(jié)增多，關(guān)節(jié)腫大，有熱，紅表現(xiàn)。主動或被動活動關(guān)節(jié)均可引起疼痛。關(guān)節(jié)的受累常從四肢的遠(yuǎn)端小關(guān)節(jié)開始，以后可累及其他關(guān)節(jié)，近側(cè)指間關(guān)節(jié)最常發(fā)病，常呈梭形腫大，其次為掌指、趾、腕、膝、肘、踝、肩和編關(guān)節(jié)等。由于關(guān)節(jié)的腫痛和運動受限，關(guān)節(jié)附近的肌肉逐漸萎縮。以后即使急性炎變消散，由于關(guān)節(jié)內(nèi)有纖維組織增生，關(guān)節(jié)周圍組織也變得強硬及畸形，關(guān)節(jié)功能受到明顯的影響?；颊叨喟橛胸氀⑾?、皮下結(jié)節(jié)、脾腫大、結(jié)膜炎。鞏膜炎等。化驗檢查血沉加快，類風(fēng)濕因子陽性。X線檢查早期僅有軟組織腫脹，以后出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)間隙變窄。關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，可發(fā)生關(guān)節(jié)畸形和骨性強直。

　　(三)非關(guān)節(jié)炎性類風(fēng)濕綜合征

　　非關(guān)節(jié)炎性類風(fēng)濕綜合征又稱為風(fēng)濕性多發(fā)性肌痛癥，類風(fēng)濕性肌炎等。本病病因不明，有的學(xué)者認(rèn)為與自身免疫有一定的關(guān)系，也可能是系統(tǒng)性血管疾病。本病好發(fā)于更年期后女性患者，大多數(shù)受涼，過度勞累及感染的病史，呈急性發(fā)病，患者自覺頸、肩、背、腰、臀及大腿部位的肌肉群疼痛、僵硬、活動不靈活，晨起癥狀明顯，活動后稍有好轉(zhuǎn)。受涼、受潮濕及情緒不佳時加重?；颊叱Ｖ髟V全身酸痛，不適、僵硬?？捎惺秤狈Γ赘衅跓o力，體重下降。低熱、盜汗，以及領(lǐng)動脈炎的癥狀。受累肌肉壓痛，病程長者肌肉可有萎縮。但是始終沒有關(guān)節(jié)炎或滑膜炎的癥狀和體征。實驗室檢查可有血沉增快、。球蛋白升高、清蛋白相對降低、血清鐵降低、血清銅升高、類風(fēng)濕因子及抗核抗體陰性人反應(yīng)蛋白陰性，但是也有部分患者各項檢查均正常。

　　(四)感染性疾病

　　多處疼痛常見于許多急性傳染病和寄生蟲病的前驅(qū)期和發(fā)熱期以及慢性期。某些細(xì)菌性疾病感染后期作為并發(fā)癥而出現(xiàn)多處疼痛如：細(xì)菌性痢疾后關(guān)節(jié)病、沙門菌后關(guān)節(jié)炎等。有許多細(xì)菌、病毒、寄生蟲感染后所致的疾病，除了具有其獨特的臨床癥狀及體征，而多處疼痛的癥狀可能存在，甚至比較明顯，對于這些疾病的診斷要全面檢查、綜合分析、最后得出診斷。

　　1、流行性感冒 本病系由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病。其臨床特點為起病急，全身癥狀以中毒癥狀最明顯，伴發(fā)熱、全身肌肉酸痛、頭痛、乏力?？筛鶕?jù)流行病情況，接觸史及集體發(fā)病，典型的癥狀和體征不難作出診斷。

　　2、流行性胸痛 柯薩奇病毒B組各型均可引起此病。主要表現(xiàn)為發(fā)熱和陣發(fā)性肌痛，肌痛可累及全身各肌肉，而以胸腹部最為多見，尤以隱肌最易受累。肌痛輕重不一，重者甚至引起休克。肌肉活動時疼痛加劇，肌痛多半在3-4d后逐漸消失，本病多能自愈。

　　3、布魯菌病 本病可引起全身肌肉酸痛不適、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)滲液、可浸及多個關(guān)節(jié)、其中以膝關(guān)節(jié)、髓關(guān)節(jié)、后關(guān)節(jié)最為多見。晚或恢復(fù)期可出現(xiàn)脊椎、肢骨、股骨、肋骨等處骨髓炎、依靠發(fā)熱類型、實驗室檢查，不難確立診斷。

　　4、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、脊髓前角灰質(zhì)炎、人旋毛蟲病等疾病 均可存有多處疼痛癥狀，根據(jù)多種病因致病后的特征性癥狀與體征，結(jié)合實驗室檢查可以作出診斷。關(guān)鍵是要想到這些疾病的可能，然后逐一排除，最后做出正確診斷。

　　(五)骨質(zhì)疏松

　　骨質(zhì)疏松一個常見的癥狀就是多處疼痛，因此在診斷多處疼痛時要想到骨質(zhì)疏松癥。其病因尚不十分清楚，已知原因為年齡老化，雌激素水平下降，調(diào)節(jié)鈣的內(nèi)分泌平衡失調(diào)。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，絕經(jīng)期婦女，在老年人群中，其患病率在逐年上升、繼而引起了醫(yī)學(xué)界及社會上對這一疾病的關(guān)注與重視;由于骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)缺乏力度，因此極易產(chǎn)生骨折，影像學(xué)診斷技術(shù)X線檢查脊柱可有多椎體壓縮骨折，多發(fā)椎體呈雙凹形改變，有的早期出現(xiàn)柵欄狀改變，骨的密度減低，骨小梁纖細(xì)及減少，骨皮質(zhì)變薄。但是常規(guī)X線檢查方法，必須是骨丟失量超過20%-30%以上時才能顯示或者出現(xiàn)病理骨折時才能被發(fā)現(xiàn)。

　　單光子骨密度測量儀，雙光子骨密度測量儀，能夠?qū)橇窟M行測量，除定性作用外，尚有定量作用。雙能量X線吸收法骨密度儀，X線代替放射性核素，測量精確，分辨率高，掃描時間短，不僅定性，而且定量。再檢查24h尿鈣測量，骨量丟失者，其比值升高。骨鈣素的測定，即血清Gla蛋白(osteocalein)是骨質(zhì)疏松新標(biāo)志物，其對骨的鈣化起重要作用。根據(jù)上述檢測方法，可以對骨質(zhì)疏松作出正確的診斷。

　　(六)骨質(zhì)軟化癥

　　骨質(zhì)軟化癥系骨質(zhì)鈣化不良，骨樣組織增多，從而導(dǎo)致骨質(zhì)軟化。本癥的病因是骨的分解代謝和合成代謝均按正常規(guī)律進行，但所產(chǎn)生的骨樣組織則不能鈣化與骨化，因而骨質(zhì)變軟、強度降低。究其原因多數(shù)為食物中維生素D和鈣、磷等礦物質(zhì)和蛋白質(zhì)缺乏。也可因腸道疾病，肝、胰腺疾病及長期服用抗驚厥藥物所”引起。本癥常見的早期癥狀為廣泛的骨骼自發(fā)性疼痛和壓痛，以腰痛和下肢疼痛最為顯著、全身肌肉無力、少數(shù)患者可發(fā)生手足抽搐，進人中晚期，由于負(fù)重而造成各種壓力畸形。X線表現(xiàn)：本病具有三個特點即廣泛性骨質(zhì)疏松，壓力畸形;Looser線的出現(xiàn)。橫骨小梁消失、縱骨小梁纖細(xì)、骨皮質(zhì)變薄，由于骨質(zhì)變軟、脊柱彎曲和側(cè)凸，椎體中部壓縮，呈雙透鏡形狀，而椎間盤則相對擴大，故又稱魚椎。下肢可產(chǎn)生髓內(nèi)翻、膝內(nèi)翻、膝外翻、骨盆變形、髓自內(nèi)陷、骨盆人口呈三角形。實驗室檢查：血鈣、磷較低而堿性磷酸酶則升高。

　　(七)甲狀旁腺功能亢進

　　內(nèi)分泌系統(tǒng)是人體內(nèi)調(diào)解機體生理活動的重要環(huán)節(jié)，它直接影響機體的生長發(fā)育和新陳 代謝。當(dāng)某些內(nèi)分泌腺功能失調(diào)時就可產(chǎn)生內(nèi)分泌疾病，而某些內(nèi)分泌疾病可影響骨骼系統(tǒng)的變化。甲狀旁腺功能亢進是常見影響骨骼的內(nèi)分泌疾患。其發(fā)病可分兩種情況，其一是由于甲狀旁腺腺瘤，增生肥大或腺癌所引起的甲狀旁腺激素分泌過多。其二是由于體內(nèi)發(fā)生血鈣過低或血磷過高刺激甲旁腺而引起，多見于嚴(yán)重的腎臟病變，佝僂病、溶骨病患者以及妊娠或哺乳期婦女。主要病變?yōu)槠乒羌?xì)胞增多，成骨細(xì)胞亦增多，骨質(zhì)吸收，鈣化的骨質(zhì)顯著減少，結(jié)締組織增生造成全身性纖維性骨炎。本癥骨骼系統(tǒng)癥狀為初期即有多處骨痛，可位于背部，脊柱與四肢，局部并有壓痛，不能支持重量，原因是骨質(zhì)吸收和纖維骨炎而造成。X線表現(xiàn)為骨質(zhì)脫鈣，骨膜下骨質(zhì)吸收，可有大小不等，多發(fā)或單發(fā)囊性的透光區(qū)以及骨質(zhì)變軟彎曲畸形和骨折。X線表現(xiàn)應(yīng)與骨質(zhì)軟化癥，骨纖維異常增殖癥，腎性骨營養(yǎng)不良、畸形性骨炎，骨轉(zhuǎn)移瘤及多發(fā)性骨髓瘤相鑒別。實驗室檢查主要表現(xiàn)為血鈣大多增高，血磷多數(shù)低于正常、血清　堿性磷酸酶?？稍龈?，尿鈣，磷排泄量可增加。

　　(八)多發(fā)性骨髓瘤和轉(zhuǎn)移性骨腫瘤

　　多處骨痛也可由多發(fā)性骨髓瘤或骨轉(zhuǎn)移瘤而引起。骨髓瘤是漿細(xì)胞的一種惡性腫瘤，其特征為異常漿細(xì)胞(骨髓瘤細(xì)胞)的無限增生并浸潤骨骼及軟組織。由于骨髓瘤細(xì)胞在骨髓腔內(nèi)無限增生，侵犯骨骼，影響骨皮質(zhì)血流的供應(yīng)，引起彌漫性骨質(zhì)疏松及局限性骨質(zhì)破壞，因此多處骨骼疼痛是本病最早期和主要癥狀。開始可能輕微，短暫而局限，隨之病情發(fā)展而逐漸加重，變?yōu)槌掷m(xù)疼痛而廣泛。最多見部位是腰段脊柱，其次為骨盆和肢體。骨質(zhì)破壞處可引起病理性骨折。X線表現(xiàn)：骨質(zhì)疏松是本病的特點，骨小梁變細(xì)，皮質(zhì)變薄，并伴有粟粒狀小片密度減低區(qū)。局限性圓形，卵圓形或不規(guī)則形骨質(zhì)破壞區(qū)。當(dāng)骨破壞趨向嚴(yán)重，破壞區(qū)相互緊密靠近，其形狀可呈蜂窩狀，皂泡狀、鼠咬狀、蛋殼狀。診斷主要依靠實驗室檢查;血漿球蛋白增高，清蛋白與球蛋白的比例倒置，尿中本一周氏蛋白陽性。骨髓檢查可見到骨髓瘤細(xì)胞。任何惡性腫瘤從理論上來說均有發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的可能，但事實上卻不然，有的腫瘤很少轉(zhuǎn)移到骨骼，故稱之為厭骨性腫瘤，發(fā)生在前列腺。腎臟、甲狀腺厚腺、和肺的癌腫則常發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，稱之為親骨性腫瘤。多處骨痛是骨轉(zhuǎn)移瘤的早期癥狀。當(dāng)X線顯示有多處骨質(zhì)破壞者診斷并不困難，ECT則是診斷早期骨轉(zhuǎn)移的最好方法，應(yīng)用骨掃描顯像法常先于X線檢查數(shù)周或數(shù)月，而且可做全身掃描。

　　溶骨性轉(zhuǎn)移瘤因釋放大量的鈣和磷，超出正常腎臟排出限度，故可表現(xiàn)血鈣和磷輕度升高;而成骨性轉(zhuǎn)移瘤@前列腺癌人雖也釋出鈣和磷，但在新生骨形成過程中又被利用，故血清鈣和磷可正?；蛏缘?。但堿性磷酸酶顯著升。但須注意，在轉(zhuǎn)移瘤并發(fā)骨折或發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，堿性磷酸酶亦可升高。溶骨性轉(zhuǎn)移瘤因骨質(zhì)修復(fù)很少，故多在正常范圍內(nèi)，酸性磷酸酶僅在前列腺癌侵及周圍軟組織或轉(zhuǎn)移到骨骼時可增高。